心脏瓣膜病诊疗指南解读ppt课件

心脏瓣膜病诊疗指南解读,概述,1998年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2000年:中华医学会胸心血管外科分会心脏瓣膜病诊疗指南2006年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2007年：ESCGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（欧洲）2008年:FocusedIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2012年：ESC/EACTSGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（欧洲）2014AHA/ACC心脏瓣膜病指南（美国）,级：有用或有效Shouldbe（beneficial,useful,andeffective）级：存在争议Conflictinga：多数认为有用或有效Reasonableb：多数认为其有用或有效待证明Considerable级：一致认为无用或无效，有时甚至有害。Shouldnot（欧洲指南无此级别）,证据水平A：多个随机临床试验.证据水平B：单个随机试验或非随机研究证据水平C：专家共识、个案等,概述,推荐级别,证据水平,二尖瓣狭窄(Mitralvalvestenosis),二尖瓣狭窄严重程度,轻度中度重度平均跨瓣压差（mmHg）10肺动脉收缩压（mmHg）50二尖瓣瓣口面积(cm2)1.511.550mmHg或运动时60mmHg）、没有左房血栓或中、重度MR的患者。（IC）,经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征,IIa类适应症：心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软，不适合外科手术或手术高风险者（IIaC）,经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征,IIb类适应症：（IIbC）无症状的中、重度MS、瓣膜形态适合PMBV，有新发AF但无左房血栓及中重度MR有症状（心功能II、III或IV级）瓣口面积大于1.5cm2，但在运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg）心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外科手术的替代。,III类适应症（禁忌症）轻度二尖瓣狭窄伴有中重度MR或左房血栓者,经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征,中重度症状MS患者的治疗策略,特殊考虑,孕妇：对于MS患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量增加、心动过速将导致许多复杂的问题，PMBV能够进行而没有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及血流动力学结果。老年患者：老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并且有明显的瓣下结构的融合。大于65岁的患者，PMBV成功率较年轻患者低50%，手术死亡率3%，并发症风险增加，包括心包填塞5%，血栓栓塞3%。但对于瓣膜形态较好的选择病例，手术是可以安全施行的，有着好的中期结果。,适合PMC有利条件定义为缺少以下几点：临床特点：老龄、交界分离术史、心功能IV级、重度PH解剖特点：超声评分大于8、CORMIER评分3、很小的二尖瓣口面积、重度TR,经皮二尖瓣交界分离术(PMC)指征(瓣口面积50mmHg需要大的非心脏手术拟怀孕,经皮二尖瓣交界分离术(PMC)的禁忌症,瓣口面积1.5cm2左房血栓中重度MR重度的交界钙化缺少交界融合合并重度的主动脉瓣疾病或重度TS/TR合并CAD需CABG,治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态、手术风险及PMC结果）、瓣膜解剖及当地PMC和外科手术领域的专家及手术可行性干预应当仅在临床明显MS（瓣口面积60mmHg）不考虑PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR（IIaC）,IIb类适应症：中重度MS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑MV修复（IIbC）,III类适应症：轻度MS不适合MV修复（IIIC）进行MV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好（IIIC）,MS外科手术指征,有症状的中重度二尖瓣狭窄，不适合PMC尽管抗凝仍反复栓塞、合并左房血栓合并中重度MR、重度AV疾病、TV疾病、CAD重度PH（静息SPA50或运动时60mmHg）运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、跨瓣压差15mmHg）,MVR手术指征,二尖瓣狭窄治疗小结,内科治疗,二尖瓣狭窄治疗小结,利尿剂、硝酸酯、-B、钙通道阻滞剂AF时：抗凝、洋地黄、-B、钙通道阻滞剂及Ic、III类药物预防风湿热,二尖瓣关闭不全(Mitralincompetence),二尖瓣脱垂有症状患者的处理MitralValveProlapse,MVP,有过短暂脑缺血发作的MVP有症状患者，建议阿斯匹林治疗（75325mg/日）（IC）MVP伴AF的患者，建议华法林治疗用于年龄65岁或高血压、MR杂音或有心力衰竭病史的患者（IC）MVP伴AF、年龄0.60，LVESD50mmHg、活动60mmHg）行二尖瓣手术是合理的（IIaC）对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功能IIIIV级、左室功能不全患者（EF55mm），如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的（IIaC）,二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征,II类指征：对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续心功能IIIIV级症状的严重左室功能不全（EF0.60，LVESD0.30,ESD55mm，可保留腱索则手术(ClassIIa)，不能则保守治疗无症状，左室功能不全EF0.60,ESD0.30,应手术有症状而EF0.60,ESD45mm，如有AForPAH，应手术。没有AForPAH时随访,慢性缺血性MR手术指征,二尖瓣返流内科治疗,急性MR，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物MR患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及MV修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，INR目标值2-3.严重MR,除非经过手术治疗，AF转复后不可能维持窦性心律.如果发生房颤应控制心室率对于慢性MR无心衰者，无证据支持应用包括ACEI等血管扩张剂，因此不推荐MR发生心衰时，ACEI有益，可以在进展的MR有严重症状且不适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受损的结果。应用-B及螺内酯也是适当的预防心内膜炎也是需要的,功能性二尖瓣返流FunctionalMitralRegurgitation,治疗功能性MR的主要外科技术是限制性瓣环成形术。此前顾虑手术风险高及增加后负荷潜在有害作用，但好的系列病例报道结果已改变目前观点。（手术死亡率518，小于30，2年5年生存率分别是70、61）有限的数据表明，在功能性MR合并严重左室功能不全的选择病例，单纯瓣膜手术联合左室重建技术是可以考虑的，包括那些合并冠脉疾病而不适合CABG、经过最佳内科治疗仍有症状者，如果合并症低，目的是避免或延迟心脏移植在低输出量、严重右心衰及高合并症的“终末病人”，不应考虑手术考虑外科之前应先进行内科治疗：ACEI、B、硝酸酯类及利尿剂心脏同步化治疗是应用指征（CRT或CRT-D），可以减轻MR程度及改善左室功能,MR手术指征,二尖瓣关闭不全治疗总结,重度MR才有手术指征（缺血性例外），不管EF值多少都可，但EF0.30,ESD55mm，为高危病人，不是禁忌症，手术成功率高手术，不能则保守治疗无症状，左室功能不全EF0.60,ESD0.60,ESD1.51.01.50.90.9-0.640mmHg；而心输出量低时，重度AS可能表现为较低的跨瓣压差及流速与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对瓣口面积不是决定是否需要主动脉瓣置换的主要因素,对于风湿性AS患者，应用抗菌素预防反复的风湿热是有指征的。合并高血压的患者用适合的降压药物时应当谨慎。在患者还没有发展至有症状时没有特异的治疗方案。有症状的患者需要手术而不是内科治疗。对于主动脉瓣，没有内科治疗方法证明可以预防或阻止其病情进展。同时，对于主动脉瓣病变患者重要的是评估和鉴别心脏危险因素以预防合并CAD.,主动脉瓣狭窄内科治疗,体力活动的推荐应根据临床检查，特别强调狭窄病变的血流动力学严重程度。其严重性通常通过超声多普勒判定，但在边缘病例，精确确定狭窄程度可能需要心导管诊断。对于轻度主动脉瓣狭窄无症状患者，体力活动是不受限的，这些患者能够参与竞技运动。中重度AS患者应避免参加要求较高的的竞技运动。其它形式的活动可安全进行，但建议在开始锻炼及运动项目前应进行评估。,主动脉瓣狭窄患者体力活动及锻炼,I类指征(强适应症)有症状的重度AS患者(IB)重度AS患者行CABG时(IC)重度AS患者行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时(IC)重度AS患者并且左室收缩功能不全（EF0.50）时(IC),AS外科手术指征,IIa类适应症：对于中度AS行CABG、主动脉手术或其它心脏瓣膜手术者，AVR是合理的。(IIaB),AS外科手术指征,IIb类适应症：对于重度AS无症状患者，运动后有异常反应者（例如症状进展或无症状低血压）可以考虑AVR(IIbC)对于成人无症状重度AS，如果在开始有症状时迅速进展可能性大（年龄、钙化及CAD)或手术可能延迟，可以考虑AVR(IIbC)对于行CABG患者有轻度AS，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，病情进展可能很快时，可以考虑AVR(IIbC)，对于无症状的极重度AS(瓣口面积小于0.6cm2，平均压差大于60mmHg，流速大于5m/s），当患者预期手术死亡率低于1，可以考虑AVR(IIbC),AS外科手术指征,III类适应症：无症状AS患者没有以上列举的II类手术指征，为预防猝死，AVR是没有益处的(IIIB),AS外科手术指征,血流动力学不稳定的成人AS患者行AVR高危时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行外科手术的桥梁（IIbC)成人AS患者由于严重合并症不能施行AVR时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗（IIbC)ClassIII:成人AS患者主动脉球囊瓣膜成形术不推荐作为AVR的替代，确定更年轻成人患者没有瓣膜钙化者可能是一个例外（IIIB),主动脉瓣球囊瓣膜成形术的相对适应症,重度症状AS患者的治疗策略,I类指征：有症状，或EF50，其它55),特别人群考虑,重度AS有症状者，行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时，有左室收缩功能不全（EF0.50）者重度AS无症状者，运动试验异常、病情进展快、极重度狭窄、左室过度肥厚中度AS行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时轻度AS行CABG时，有明确的瓣膜钙化证据AS但压差75mm,ESD55mm)者，行AVR是合理的(IIaB),IIb类指征：中度AR患者行升主动脉手术时可以考虑AVR(IIbC)中度AR患者行CABG时可以考虑AVR(IIbC)重度AR无症状患者，休息时左室收缩功能正常(EF0.50)，当左室扩张程度超过EDD70mm/ESD50mm，有左室进行性扩张、运动耐力下降及运动后异常血流动力学反应证据者(IIbC),AR行AVR的禁忌症,III类指征：对于轻中重度无症状AR患者，左室收缩功能正常(EF0.50)，左室扩张程度不是中重度(EDD4.0cm），应当采用心脏超声、MRI或CT，对主动脉根部/升主动脉的大小和形态进行每年一次的系列评估（IC）主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉直径5.0cm或直径增加速度=0.5cm/年，有指征施行外科修复主动脉根部或置换升主动脉（IC）由于重度AS或AR行AVR的二瓣畸形患者，如果主动脉根部或升主动脉直径4.5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉（IC）,升主动脉扩张伴主动脉瓣二瓣畸形检查和治疗的相对适应症,ClassIIa对于主动脉瓣二叶畸形并主动脉根部扩张（直径4.0cm）的患者，如果不适合外科矫治，且没有中重度AR，给予-B是合理的。（IIaC）主动脉瓣二叶畸形患者，当超声检查出主动脉根部扩张，为进一步证实主动脉扩张的严重程度及升主动脉的累及范围，行心脏MRI或CT检查是合理的（IIaB）,主动脉瓣返流的手术指征,主动脉瓣返流的治疗策略,有意义的升主动脉扩张重度AR,有症状重度AR,EF70mm,ESD50mm),，,，,，,，,，,主动脉瓣返流内科治疗,对于不易耐受的急性AR可以应用硝普钠及正性肌力药物（多巴胺或多巴酚丁胺）以稳定临床情况。对于慢性重度AR并心衰者，当手术为禁忌症或一旦有术后顽固性左室功能不全时，ACEI是治疗的选择对于高血压无症状患者，用扩血管药物如ACEI或二氢吡啶类钙通道阻滞剂等降压药物的指征是正当的。对于无症状患者没有高血压者，没有证明对于马凡综合症患者，beta-B延缓主动脉扩张的进展，在术后也应给予。重度AR患者，用beta-B应非常谨慎，因其舒张期时间的延长会增加返流量。然而，对于严重左室功能不全者可以应用AR患者应给予教育预防心内膜炎及抗生素预防应用,特殊患者人群Specialpatientpopulations,中度AR患者行CABG或二尖辧手术者，决定置换主动脉瓣应个体化，需根据AR的病因、年龄、病情进展、及瓣膜修复的可能性。在二尖辧手术时，当进行瓣膜置换较瓣膜修复时更经常考虑同时行主动脉瓣置换。如AR需要手术伴随重度MR，两者都应手术。通常主动脉瓣将需要置换，而二尖辧手术取决于成功修复的机会大小。如修复机会小，由于主动脉瓣手术可能需要抗凝，二尖辧置换可能优先选择。如伴随MR不需要马上手术，决定更困难、需要个体化，但如果二尖辧返流是器质性的且修复可能，那么同时行二尖辧手术治疗是有吸引力的。,AR手术指征,主动脉瓣返流治疗总结,有意义的升主动脉扩张(马凡45，二瓣50，其它55）重度AR，有症状重度AR，EF70-75mm或ESD50-55mm中重度AR合并CABG、主动脉及其它瓣膜手术,急性AR：硝普纳、多巴胺/多巴酚丁胺慢性AR：高血压用扩血管药物如ACEI或二氢吡啶类钙通道阻滞剂等降压药物血管扩张剂3个应用指征均为重度AR：一是对无法手术者可长期应用，第二条仅对适合手术者短期治疗；第三条为延长无症状患者的代偿期。对于马凡综合症患者，beta-B延缓主动脉扩张的进展无症状患者没有高血压者没有指征用血管扩张剂、地高辛、利尿剂、正性肌力等药物,AR内科治疗,主动脉瓣返流治疗总结,三尖瓣返流,病因：病理性TR更经常是功能性的，而不是由于原发瓣膜损害所致自然病史：对于原发性TR，有限的可用数据表明重度TR预后不佳，即使多年功能上耐受很好。功能性TR在处理其病因后随着右心衰改善可能减轻或消失。然而，三尖瓣返流即使在成功纠正左侧瓣膜损害后仍会持续。手术结果：瓣环成形术在保守外科中是主要的。人工环比缝合技术有着更好的长期结果，5年残余TR发生率分别是10和20-35瓣膜置换手术死亡率风险在7-40，10年存活率30-50。目前经验支持应用生物瓣而不是机械瓣二尖辧手术后因慢性TR行三尖瓣再次手术存在高风险主要取决于患者临床状况。远期效果差与再次手术前不可逆的右室功能不全有关,三尖瓣返流手术指征,手术指征：外科干预时机及合适的技术仍有争议，主要是由于数据有限且疾病的不均一性。总的原则：如技术可行，保守手术优于瓣膜置换应尽早手术足以避免不可逆性的右室功能不全手术指征：可能需要纠正TR通常是在手术纠正左心瓣膜病变时考虑。在这时，重度TR必须纠正，而未达重度时，当有PAH或严重瓣环扩大(40mm)时可以推荐。由于心内膜炎或创伤所致的重度原发TR，有无症状，都应手术。二尖辧术后，尽管内科治疗仍有慢性或反复的重度TR，无左侧瓣膜、心肌或重度右室功能不全时，单纯的三尖瓣再次手术应考虑,三尖瓣疾病的干预指征,I类指征对于重度TR患者合并需要手术治疗的二尖辧疾病，三尖瓣修复是有益的(IB)IIa类指征重度原发性TR有症状时，三尖瓣替换或瓣环成形是合理的.(IIaC)重度TR继发于病理性/异常的三尖瓣叶，不能行瓣环成形或瓣膜修复时，三尖瓣置换是合理的.(IIaC)IIb类指征不到重度TR的患者，行二尖辧手术时有PAH或三尖瓣环扩大时，三尖瓣环成形是可以考虑的.(IIbC),三尖瓣疾病治疗指征,III类指征（禁忌症）无症状的TR患者，在二尖辧正常的情况下其肺动脉压小于60mmHg时，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征的.(IIIC)对于轻度原发性TR患者，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征的.(IIIC),三尖瓣疾病治疗指征,患者临床状况及三尖瓣病变的原因通常决定着适合的治疗策略手术治疗TR的时机有争议，但目前争议已消失。在二尖辧手术时，对TR行三尖瓣手术是常见的，与三尖瓣环扩大所致的TR应当进行三尖瓣成形，因为三尖瓣环扩大是一个进行性的过程，如果不处理将可能进展为重度TR.近年来，对于重度TR，三尖瓣环成形已成为一个确定的手术方法当三尖瓣叶自身有病变、畸形或受损时，应用低瓣架的机械瓣或生物瓣行瓣膜置换经常是必须的。由于机械瓣伴随着高栓塞率的并发症，三尖瓣位置优先应用生物瓣。,三尖瓣疾病治疗指征,三尖瓣狭窄,平均压差大于5mmHg被作为临床有意义的TS标准，除非三维超声，几何法测定瓣口面积一般不可能。手术治疗：缺少柔软的瓣叶是保守技术的主要限制。对于瓣膜置换，即使仍有争议，通常优先应用生物瓣而不是机械瓣，因后者的栓塞高风险及前者在三尖瓣位置满意的长期耐用性。经皮球囊三尖瓣扩张：仅在有限的病例应用，要么单纯应用要么与二尖辧球囊成形联用，经常导致有意义的返流。干预指征：三尖瓣干预通常在对尽管行内科治疗仍有症状患者干预其它瓣膜病变时进行的。保守手术或瓣膜置换取决于解剖及瓣膜成形的外科技术。内科治疗：存在心衰时，利尿剂是有用的，但作用有限。预防心内膜炎是合适的。,TS/TR手术指征,三尖瓣疾病治疗总结,二尖辧手术时，重度TR应手术修复，不到重度但有PAH或三尖瓣环扩大时，也应考虑修复二尖辧术后的重度TR，无左侧瓣膜、心肌或重度右室功能不全时，单纯的三尖瓣再次手术应考虑重度原发性或继发性TR有症状时，三尖瓣替换或瓣环成形是合理的.重度TS，有症状或行左心瓣膜手术者,经导管主动脉瓣置入术（TAVI）,2002年由AlainCribier成功施行第一例严重AS的经导管植入主动脉瓣。,两种常见的经导管置换的人工瓣膜,自展式:CoreValve,自展式:CoreValve,自展式:CoreValve,TAVI适应症,经皮主动脉瓣置入术（TAVI）,心脏团队评估不适合行主动脉瓣外科置换术，重度症状性AS患者，在考虑其他合并症后，如果预测生存期1年，可行TAVI（，B）重度症状性AS高危患者，如果仍可进行手术治疗，但心脏团队根据个体危险分层和解剖学适宜性，支持行TAVI（a，B）,TAVI禁忌症,经皮主动脉瓣置入术（TAVI）,预期寿命有限低射血分数和特定并发症由于缺乏数据，现阶段不推荐外科手术中危的AS患者行TAVI,2010年10月，上海复旦大学附属中山医院完成国内首例Corevalve瓣膜自膨TAVI2010年12月，阜外心血管病医院亦完成两例自膨TAVI成功2011年1月，解放军总医院成功完成军队系统首两例自膨TAVI2011年，上海第二军医大学用Edwards球扩式分次行主动脉瓣植入术两例2012年9月，阜外心血管病医院首先成功置入国产瓣膜TAVI国内共完成14例，全部置入成功，其中3例死亡（21.4%），心包填塞2例，1例发生度房室传导阻滞并安装永久起搏器，总并发发生