企业信用评价信息初复评申报表

附件4：中国农药工业协会企业信用评价信息初/复评申报表申请单位： 联 系 人： 联系电话： E-Mail： 申请日期： 中国农药工业协会 制 中国出口信用保险公司承 诺 书本单位自愿申请参加信用评价。本单位承诺，在申请信用评价中所提交的证明材料、数据和资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容相一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。本企业符合下列条件：成立满三个会计年度；近三年均有主营业务收入；企业处于持续经营状态，非即将关、停的企业。法定代表人签字：单 位 盖 章：年 月 日填写说明1、本表各栏如有填写不够处，请另附页；2、填写表格时不要留空，没有的事项请写“无”；3、本表需签字、盖章；有关证明资料请尽量提供电子版，如没有电子版，请提供书面材料。4、贵企业所提供的数据信息需真实有效，中国出口信用保险公司将在信誉保证与专业操守的约束下完成对贵企业的信用评价。一、企业基本信息基本信息企业名称（中文）（English)运营地址邮编成立时间注册时间是否有进出口许可证是 否 企业网址E-MAIL联系人 电话传真二、企业历史沿革注册信息变更情况注册资本历次变更情况变更时间变更前情况变更后情况股份结构历次变更情况变更时间变更前情况变更后情况目前注册资本最新股份结构备注：请注明注册资本币种及单位。对于非上市公司，请在列举上述股份结构变更时将公司所有股东情况全部列出；对于上市公司，可以只列出公司的前五名股东持股情况，其他的股份以“其他流通股股东”的形式列出，保证公司各股东持股比例之和为100。若公司股份结构有变更，请一一列出。三、主要管理人员情况法人代表（董事长）姓名性别学历 国籍职称身份证号码护照号码工作经历起止日期任职单位职务兼任职务公司名称职务总经理姓名性别学历 国籍职称身份证号码护照号码工作经历起止日期任职单位职务兼任职务公司名称职务四、关联公司及分支机构信息公司名称区域与被评企业关系股权比例注册资本注册时间法人代表备注：关联公司包括1、股东:控股股东、参股股东；2、子公司：全资子公司、控股子公司、相对控股子公司（股份低于50%，但在各个股东中持股比例最大）；3、分支机构：分公司、办事处。 请注明注册资本币种及单位。五、企业经营状况产品情况主要产品系列年销售额（万元）占当年总收入的比重备注：年销售额以2011年的数据计算，所列产品系列占比总和需在2011年总收入的50%以上，请注明币种。商标情况商标名称注册时间商标等级（国、省、市级）备注：请将企业及其下属公司注册的主要商标一一列出，并根据商标的知名度及影响力顺次填写。资质及许可情况资质名称获得时间有效期备注：资质及许可系指工商营业执照、农药生产批准（许可）证、农药产品登记证、农药产品标准及其他重要资质。认证情况认证名称认证时间有效期备注：认证情况系指公司取得的各项重要认证，如GMP/GSP认证、ISO14000环境管理体系认证、OHSAS18000职业安全健康管理体系认证、SA8000社会责任标准认证、清洁生产审核以及美国、欧盟、日本等组织及地区认证等。研发投入情况2011年2010年2009年研发费用(万元)目前是否设有博士点是 否 目前是否设有国家级技术中心是 否 目前是否拥有国家863计划成果转化基地是 否 备注：请注明货币币种。市场开拓情况2011年2010年2009年市场开拓费用（万元）主要销售省市全国范围分支机构数量全国范围代理商数量备注：请注明货币币种。专利获得情况名称类型获得时间有效期备注：包括发明专利、实用新型专利和外观设计专利。相关优惠政策情况是否享受国家相关优惠政策 是 否优惠政策/科研资金名称享受/获得起始年限备注：本企业及控股子公司享受的各项财政、税收等优惠政策、获取国家科研资金等，请根据重要程度一一列举。经营场所情况场所面积/单位 场所产权性质租赁 自有 场所位置港口 市区 郊区 主要商业区 主要工业区 其他人员情况总数大学以上学历人数具有5年以上制药业经验人数员工总计管理人员技术人员销售人员生产人员质量管理人员六、企业采购及销售信息销售信息年份销售区域销售额（万元）占公司总销售额的比例（%）2011国内国外备注：国内、国外销售额占公司总销售额比例之和应为100%；请注明销售额币种。客户信息客户总数 个客户名称合作关系起始时间是否存在关联关系占总销售额比例结算方式及账期客户对交易状况评价备注：以上信息根据2011年数据填写，列出占“公司主营业务收入”比例前9名的客户。国内收款方式：预收款、有预收订金的分期收款、O/A（月结、短期信用收款，此时请注明账期）、T/T及现款现货等；海外收款方式：L/C（即期、60、90天等）、T/T（请注明账期）、D/P、D/A等；客户对产品质量及合同履约状况评价请填写优秀、良好、合格、差。采购信息年份采购区域采购额（万元）占公司总采购额的比例（%）2011国内国外备注：国内、国外采购额占公司总采购额比例之和应为100%；请注明采购额币种；供应商信息供应商总数 个供应商名称合作关系起始时间是否存在关联关系占总采购额比例结算方式及账期供应商对合同履约状况评价备注：以上信息根据2011年数据填写，列出占“公司总采购额”比例前9名的供应商。国内付款方式：预付款、有预付订金的分期付款、O/A（月结、短期信用付款，此时请注明账期）、T/T及现款现货等；海外付款方式：L/C（即期、60、90等）、T/T（请注明账期）、D/P、D/A等；供应商对合同履约状况评价请填写优秀、良好、合格、差。七、企业资信状况开户行信息开户种类银行名称账号银行评级结果授信额度基本户一般户 其 它纳税信用情况2011年2010年2009年纳税等级备注：请注明企业获得的“纳税信用等级”、“纳税诚信户”、“重点税源户”等税务方面的信用评价情况。荣誉情况荣誉名称获得时间颁发单位备注：荣誉情况包括企业获得的产品、技术及各类社会荣誉，请按照重要程度从上至下填写。主要社会公益活动时间内容备注：该项目包括企业参与的捐赠、环境保护、社会救助等公益性活动，以及企业社会责任报告发布情况。近三年质量抽检合格率情况2011年2010年2009年抽检单位抽检合格率近三年客户满意度情况2011年2010年2009年消协投诉次数投诉是否已被妥善处理行业自律情况是否发生过环境污染事故是 否 是否发生过劳务纠纷事件是 否 是否发生过因安全生产制度执行不力造成重大伤亡事故是 否八、企业信用管理现状是否有信用风险管理体系 是 否体系建立时间信用管理归口管理部门信用管理人数是否有应付账款管理及利用体系是 否是否有应收账款管理及利用体系是 否批准与买方采用信用销售模式的主要依据与买方以往的合作关系 买方的财务信息 银行信息 资信报告 其他：对于买方拖欠，是否有如下安排停止供货 追讨 诉诸法律 无安排 九、其他需要企业提供的文件资料清单1、经工商行政管理部门年检备案、加盖公章的法人营业执照、进出口许可证、组织机构代码表、税务登记号及纳税信用等级证书复印件；2、企业商标专利、资质许可、管理体系认证产品认证、环保治理相关制度、安全生产相关制度、所获荣誉、企业社会责任报告等反映企业资信状况的证明资料复印件；3、加盖公章的最近三年（2009年-2011年）及近期财务报告（资产负债表、损益表、现金流量表）、审计报告，附注说明；