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广东省流动人口一孩生育登记申请表 女方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址男方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址目前婚姻状况 初婚（再婚）婚姻登记日期目前孕育状况现怀孕 周 承 诺 本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，愿意承担由此引起的一切法律责任。 夫妻双方（签名）： 年 月 日信息核查情况受理机构意见（盖办证专用章） 联系电话： 经办人审核人登记时间注：此表一式两份申请办理一孩生育登记承诺书本人，族， 年 月 日出生，身份证号码 ，户籍地 省（自治区）市（县）镇（乡、街道），现住址，工作单位。我与在年月结婚。婚后曾于(地方)、 (地方)工作，现居住在省（自治区）县（市、区）镇（乡、街道），拟在此地生育第一胎子女，特申请办理一孩生育登记。我承诺：我们夫妇结婚后以及双方结婚前均未有生育或收养行为，不存在任何违反计划生育的情况。我们愿意接受各方面的监督，如果提供虚假材料或存在虚假陈述，取得的登记材料自动失效；愿意无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇，并愿意承担一切法律责任。 承诺人 ：（签名并按手印） 年月日 联系电话: 注：1、承诺的方式仅限于申请人因长期或多次、多地流动无法证明婚育状况、信息核实确实存在困难等特殊情况。2、申请人按照本样式工整誊写于空白A4纸上，
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