CBP在ICU的应用CRRT技术.ppt

CBP在ICU的应用(CRRT技术),连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），又称连续性血液净化（continuousbloodpurifecation，CBP）。由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renalsupport）。,连续肾脏替代治疗定义,透析和超滤,溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度溶液移动，称为透析。液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动，称为超滤，具体是指水分从血液侧向透析液侧移动。肾脏病人通过透析清除代谢产物，保持体内电解质、酸碱平衡；通过超滤，排除体内滞留的水分。,4,HP-CRRT,以对流的原理清除体内大中小分子物质。每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。,连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过(Continuousarteriovenous/venovenoushemofiltration，CAVH/CVVH),CRRT技术的优势,稳定的血流动力学，稳定的循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低维持肾灌注量促进肾功能恢复持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢不断清除循环中存在的毒素和中分子物质提供营养补充及药物治疗CRRT由治疗肾衰救治MODS,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180多肽PeptideA778肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TNF39000-225000,常见物质的分子量,脂多糖LPS100000TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800,缓激肽1060B内非肽4000类脂A相关片断2000-4000外毒素20000-50000外毒素片断小于5000,常见物质的分子量,CRRT包括的各种治疗方法,CAVH或CVVH连续动（静）静脉血液滤过CAVHD或CVVHD连续动（静）静脉血液透析CAVHDF或CVVHDF连续动（静）静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤CPFA联合血浆滤过吸附HVHF大容量血液滤过,新华医院CRRT常用的配方,液：0.9%NaCL3000ml5%GS1000ml10%CaCL210ml50%MgSo41.6ml（酌情可加入10%KCL）液：5%NaHCO3250ml,适应症,肾脏疾病肾外疾病:系统性炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征（MODS）急性呼吸窘迫综合征(ARDS)急性重症胰腺炎感染性休克急性肺水肿严重水电解质紊乱肝性脑病挤压综合征乳酸酸中毒慢性心力衰竭药物和毒物中毒急性溶血自身免疫性疾病,急性肾功能衰竭（AFP）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）全身炎症反应综合征(SIRS)脓毒症(Sepsis)多器官功能障碍综合征(MODS),CRRT的ICU临床应用,干预的时机,少尿(少于200ml/12小时)；无尿(少于50ml/12小时)严重的代酸(PH小于7.1)氮质血症(血尿素氮大于30mmol/L);高钾血症(血钾大于6.5mmol/L)；可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病),严重的钠失衡(血钠大于160或小于115mmol/L);高热(体温大于39.5C)；临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗,共识：应力求早期多器官功能支持（MOST）而非衰竭后功能替代,干预的时机,ARDS是由于严重创伤、休克、脓毒血症等引起的以进行性呼吸困难、顽固性低血氧症为临床特点；以肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为病理特点的急性呼吸衰竭。,急性呼吸窘迫综合征(ARDS),CBP治疗ARDS的机制,清除炎症介质及肺水，降低肺循环中静水压或肺毛细血管楔压，排除炎症介质可以改善ARDS预后；清除大量血管外肺水（EVLW）是CBP有益于ARDS的另一个机制；减少CO2产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受高碳酸血症；免疫功能的调整；低温可能减少耗氧量和气体交换；,住院当日肺CT,CRRT治疗3日后复查肺CT,急性重症胰腺炎SAP,急性胰腺炎的发病机理是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活性物质，如5-羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全。,恢复及维持体液平衡及维持血压稳定：CVVH治疗SAP，除了能维持水、电解质酸碱平衡和内环境稳定、清除各种小分子毒素，还能清除各种水溶性炎症介质，下调炎症反应。CVVH主要以对流和吸附机制清除细胞因子，清除血管活性物质及其他炎性介质清除机体代谢废物。,CBP治疗SAP,挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或躯干，受外界重物挤压或固定体位自压1小时以上而造成的肌肉组织创伤，发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血、缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可转变为不可溶性的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而引起急性肾功能衰竭(ARF),死亡率高。,挤压综合征,由于CBP的临床应用，其死亡率已由50%降至10%左右，死因主要为化脓性感染。肌红蛋白相对分子质量为17