放大内镜诊断早癌

早期胃癌的放大观察与诊断 放大胃镜最引人注目的是对微小病灶的发现与判断，尤其是对粘膜小隆起或缺损、糜烂的早期胃癌的诊断。放大内镜主要根据粘膜颜色、小凹小突的形态及血管密度、大小、分布与形状的改变等进行判断。因此有人提出放大内镜的“4大要素”：1、papilla；2、gastric pit或pit pattern；3、Capillary network与RAC；4、上皮细胞层。 (1) Pit pattern 由于胃酸的存在和作用，不少早期恶性病变只表现一些轻微的糜烂，而且有些早期胃癌一开始就伴随小溃疡生长，因此病pit pattern很难辨认。胃粘膜表面有比较厚的一层粘液，也给腺口观察和染色带来困难。胃癌背景粘膜特别是萎缩性或伴有肠上皮化生的胃炎，其腺管短，粘膜上皮细胞层菲薄，缺乏原本凹凸起伏的腺口形态，因此也很难清楚地观察到腺口分型。但随着放大内镜倍数和像素的提高，观察手段的改进，比如染色和NBI系统的应用，仍然有它实际的价值。 一般而言，早期胃癌局部呈现特别发红或浅白色，有时也出现与周边相同的颜色。表面的腺口形态与癌瘤所在部位原来腺口形态相仿，但有许多异常的现象。当出现大小不同的腺体小凹或不规则的分枝状小凹，以及不规则的粗糙隆起或结构破坏的凹陷等均要考虑早癌的可能。 早期胃癌的分型与放大镜下的特征见表1。其中型早期胃癌的小凹小沟分型往往是粗糙、变形的FP或SP。纯粹的b型非常少，一般伴随a或c。如果出现中间无构造、FP和SP崩解，周围退色明显的c型早期癌往往未分化型癌较多见。 在分化型癌，其病变区界限较清楚，局部发红或与周边同色。其中高分化管状腺癌则为比周围细小的C型腺口或卷曲的条纹状或尾根状、乳头状腺口特征。低分化时往往出现无构造或者大小不等、形状不一的pit pattern腺口，有时则表现无构造和不规则腺口混合出现。当分化型胃癌伴有明显的溃疡存在时，需要鉴别溃疡周边是良性溃疡的再生上皮还是恶性再生上皮。一般来说，良性溃疡是从溃疡边缘向外侧生长，并从榔栅状到纺锤状、结节状依次出现的橙红色粘膜。恶性病变周边呈现大小不等、新旧不一的暗红色矩形再生上皮。在未分化型癌，癌细胞向深层浸袭而较少破坏上皮，但表皮正常血供受影响，因此表面出现退色或发白，呈现大小、形态均不规则的C、D小凹小沟分型甚至没有任何粘膜表层构造。 (2) Subepithelial capillary network 由于客观上受胃蠕动、大动脉搏动以及胃表层粘液和发生胃癌的背景粘膜病变等因素影响，胃腺的表面形态常常难以得到非常清楚的认识和鉴别，因此利用较大倍数的放大内镜和NBI系统对(Subepithelial capillary network，SECN)的观察与辨别具有重要意义。 发生早期胃癌时，在癌变的周边处于正常的粘膜可以很清楚地发现具有规则分布的SECN(regular SECN pattern)，而癌巢内部的小血管形态则根据组织学的不同而有所区别。在分化型胃癌病变区，外围非癌区皮下规则排列的毛细血管和集合静脉即SECN消失，出现了大小、外形和分布相对不规则的微小血管(irregular microvascular pattern)，非癌区和癌变区因为血管发育和分布的不同而有明显的分界线(a demarcation line)。未分化型胃癌的癌巢区，颜色浅谈，regular SECN pattern密度减少，或者没有明显的微小血管分布(reduced or disappeared microvascular pattern)。这种现象被认为与分化型胃癌向粘膜表层扩大生长、血管丰富，未分化型胃癌是向周围和深部全层性浸润与破坏性生长而血管稀少特性有关。 利用NBI系统观察早期胃癌的微血管像与单纯的电子放大内镜有些区别。分化型胃癌大多数呈现相对规则、密度较高的网格状(fine network pattern)特点，一部分。未分化型癌大多数呈现不规则的、密度稀少的卷曲皱褶状或螺丝状(corkscrew pattern)形态。这种现象主要是因为分化型胃癌腺管破坏较少，而未分化型胃癌腺管破坏较为明显所致。早期胃癌表面特征 内镜描述肉眼分型组织分型 分化型未分化 乳头状、绒毛状突起 类绒毛状、颗粒状突起、aO 粗糙、变形的FP、SPa、b、cOO 崩解、