CRRT 机制与模式(完整)

连续血液净化技术的机制与模式,概念,模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创做有利条件和保护器官已免受进一步的损害。采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能近年被认为是急救医学治疗最重要进展,物质份子量,Inflammatorymedia,扩散/弥散(Diffusion)：由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质,扩散/弥散,对流(convection)：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。,对流,超滤（Ultrafiltration）：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。,超滤,正压,负压,吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。,吸附,各种溶质的清除机制,原理与机制:小分子物质,氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180,原理与机制:中分子物质,多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000,原理与机制:大分子物质,前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000,C3a2500；TNF-17,5003C5a2800；IL-621-25,000IL-117,000；IL-89,000IL-1Ra14,000；IL-1018,000PAF450；FactorD23,000LPS10,0000；炎症介质清除受两大因素影响介质本身理化特性+血液净化方式,各种致炎介质分子量,各种致炎介质分子量,溶质清除主要机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,溶质清除原理,溶质转运：质量转运系数（Ko,决定于溶质大小、通透性）膜面积血流量增加TMP、膜超滤系数、膜面积、血流量都可以增加对流清除溶质能力,滤器特点,“浓度极化”现象：尤其超滤率大，中大分子和蛋白质浓缩形成阻力层筛选指数（s）：物质通过膜的能力，取决于膜特点、溶质大小、血流量及滤器形状，小分子：1小分子超滤率低于弥散清除率，故HF较HD效率低，而大分子HF（对流和吸附）清除多，而小分子清除少，渗透压改变不大，故心血管功能影响小。,水清除后，胶体渗透压上升，在滤器某一点渗透压与静水压平衡，超滤停止;滤过分数42.8mL/(kg.h)为大剂量Bellomo（2001）超滤量60L/d定义为HVHF高通透血液滤过(highpermeabi1ityhemofiltration，HPHF),高容量血液滤过,ISN（2001）建议：极低容量血液滤过100mL/(kg.h)极低容量血液滤过对于ICU病人是不充分的剂量，低容量血液滤过是“ICU的肾脏剂量”，而高容量血液滤过是“ICU的脓毒症剂量”,高容量血液滤过,Ratanara与Brendolan（2004）：PHVHF，治疗方案为：24h连续性血液滤过治疗，其中HVHF(85mL/kg.h)治疗68h后，续行CVVH治疗(35ml/kg.h)，24h平均治疗剂量约(48mL/kg.h)HonorePM（2007）：提出两种HVHF的定义：持续HVHF（置换液量要达到50-70ml/kg.h)和间断进行高容量血液滤过（置换液量100120ml/kg.h),高容量血液滤过,清除炎症介质：组织炎症介质Ronco及Bellomo等2002年提出的峰浓度假说Honore阈值免疫调节假说介质传递假说(Alexander假说)改善内皮细胞功能调节免疫反应,血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）,为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。CVVH基础上加做透析以弥补对小分子清除，对流加弥散，有效清除小中大分子物质,CVVHDF,血浆置换,血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。,血浆置换TPE,血浆置换（PE）是弃掉含有致病因子的全血浆，然后输入新鲜血浆膜式血浆分离血管通路同CVVHDF抗凝剂：同CVVHDF，但维持量稍高总量1-1.5血浆量=0.065kg（1HCT）等量置换，血浆滤出速度与置换液输入速度大致相同，避免血容量波动,血浆置换的置换液,置换液可由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、生理盐水、林格氏液共同组成。蛋白胶体液占50%左右，非蛋白胶体液占20%，晶体液占30%。若血浆总蛋白低于50g/L，只能予胶体液。每次血浆置换量：V=（1-Hct）（b+CW）V为所需血浆置换量（L）；Hct为红细胞压积（%）；W为体重（kg）；b是常数，男为1530，女为864；C为常数，男为41，女为47.2。白蛋白溶液：常用浓度为4%5%，可导致凝血因子和免疫球蛋白的缺乏，可在治疗的最后补充总置换量20%的新鲜血浆，不易导致感染和过敏反应新鲜血浆：是最符合生理需要的置换液，但易导致感染和过敏反应，须注意钙的补充,血浆置换的参数,血流量以100150ml/min为最佳（可获最佳血浆滤过率）；血浆滤过率30-50ml/min；置换液输入速率同血浆滤过率；肝素抗凝充分，一般首剂20005000u，维持3001200u/h；跨膜压应在3040mmHg（跨膜压太高，则膜表面易形成蛋白膜，降低滤过率；且易发生溶血）；根据血浆蛋白动力学决定血浆置换频度，一般每2448小时一次。根据病情需要决定血浆置换的次数。,血浆吸附/免疫吸附与血液灌流,血浆吸附：分子筛吸附和免疫吸附免疫吸附：固定抗原或抗体进行特异性吸附血液灌流：通过具有广谱解毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质。血液灌流为血液吸附的一种抗原抗体反应/中毒救治HUS,血液灌流,血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。,急性药物或毒物中毒尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。脓毒症或系统性炎症综合征。银屑病或其它自身免疫性疾病。其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。血液净化标准操作规程（2010版）,血液灌流治疗的适应证,树脂血液灌流器的吸附剂，具有相对特异的吸附性能、良好的生物相容性、吸附容量大、速率高等特点，可清除血液中部分LPS、TNF、氧自由基、抗原抗体复合物等中大分子物质；还可吸附清除多种炎性介质如IL-1、IL-6、IL-8、IL-4、IL-10、PAF、MDF等，可同时清除致炎及抗炎介质，降低了抗炎介质的浓度，可保持细胞对内毒素和菌血症的反应性，恢复机体免疫能力，从而有效控制脓毒症、MODS病程的进展SilwerterW。MediatorremovalwithCRRT：completementandcytokines.AmJKidneyDis,1997,30(5Supp14）：37-43.SieberthHG,KierdorfHP.Iscytokineremovalbycontinuoushemofiltritionfeasible?KindneyInt1999,72(Suppl):79-83、AokiH,KodamaM,TaniT,etal.TreatmentofsepsisbyextracoporealeliminationofendotoxinusingpolymyxinB-immobilizedfiber.AmJSurg,1994,167(4):412-417);,血液灌流（树脂吸附）+CVVH,血液灌流树脂吸附,CVVH,串联,免疫吸附疗法,免疫吸附（immunoadsorption，IA）是在血浆置换基础上发展的另一种新的血液净化技术，血浆置换（PE）的弊端，如丢弃大量的血浆，易传染肝炎，蛋白过敏反应等。免疫吸附是利用高度特异性的抗原-抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配体）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质的治疗方法。,免疫吸附疗法,免疫吸附剂分为两大类：生物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂生物亲和吸附剂中有抗原抗体结合型、补体结合型、Fc结合型三种。生物亲和吸附剂的特异性高，只在实验室研究应用。我国南开大学分子生物所与珠海丽珠医用生物材料有限公司联合研制的DNA免疫吸附剂临床试验已经完成。物理化学亲和吸附剂中有静电结合型、疏水结合型两种。物理化学亲和吸附剂生产制备方便、活性稳定，但吸附的特异性较差。,免疫吸附疗法,免疫吸附柱可分为一次性和可重复性两种。一次性的免疫吸附柱可选择行全血吸附或血浆吸附两种，血液经过免疫吸附柱进行吸附一定时间后，吸附柱即达到饱和而失效。可重复使用的免疫吸附柱只能行血浆吸附，先将血浆分离出来进入第一个吸附柱，血浆中抗原或抗体被吸附，第二个柱自动冲洗出保存液（具有防腐消毒作用），冲洗液自动进入废液袋中。当第一个吸附柱吸附抗原或抗体饱和后，第二个柱也冲洗完毕，两个柱的工作状态开始自动转换，即此时第二个柱开始吸附血浆，而第一个柱进行再生,多黏菌素B修饰的透析膜(PMX一F),双重血浆置换DFPP,通过对一级分离后的致病血浆进行二级分离,然后将弃除致病因子后的血浆与血液有形成分一同输回体内,从而达到治疗疾病目的的一种选择性血浆分离疗法。在膜式血浆分离技术上发展起来。相对膜式血浆置换安全性高、适用范围广、营养物质丢失少、血浆使用量少等特点！血液系统疾病、肾脏疾病、结缔组织病等学科的应用广泛,DFPP,20世纪以弥散和对流为主；21世纪进入以吸附为核心的时代。,思路的改变,配对血浆滤过吸附，是指全血先由血浆分离器分离出血浆血浆经吸附剂吸附后与血细胞混合，全血再经血液滤过或血液透析后回输体内。CPFA主要用于非选择性清除血液透析、血液滤过等血液净化治疗无法清除的中、大分子物质，如各种炎症介质和细胞因子等。,连续性血浆滤过吸附CPFA,连续性血浆滤过吸附特点：（1）筛选系数高：经血浆滤过器分离的血浆中含有大量TNF、IL-10(IL)-l和IL-8等细胞因子。树脂对细胞困子的吸附能力取决于树脂类型和血浆流量。树脂接触血浆后，早期也吸附少许血浆蛋白，但5min后完全停止，并不影响血浆蛋白、凝血因子和纤维蛋白原浓度，但可持续吸附细胞因子。（2）生物相容性好：CPFA时血细胞不直接接触吸附剂，避免了中性粒细胞和补体活化及生物不相容反应。（3）调整内环境：脓毒症、全身性炎症反应综合征(sIRs)和多器官功能障碍综合征患者通常合并肾功能衰竭、高分解代谢、电解质和酸碱平衡紊乱，cPFA既能有效清除细胞因子，也能纠正内环境失调。更换吸附柱和血滤器后cPFA可连续进行。,连续性血浆滤过吸附CPFA,连续性血浆滤过吸附方法：一个血浆分离器、一个吸附柱和一个血液透析滤过器。治疗分为两部分：第一部分是血浆分离和血浆吸附，第二部分是血液透析或血液滤过。患者可通过中心静脉置管建立血管通路。血液先以100200mlmin的速度进入血浆分离器，分离血浆的速度约为50mlmin，经吸附柱吸附清除内毒素和炎症介质后与血细胞混合，再进入血滤器，经血液滤过(或血液透析)清除小分子毒素和多余的水分。抗凝剂可采用低分子肝素、普通肝素或枸橼酸。根据临床需要，吸附疗法和经典血液净化疗法还可以多种形式联合应用，选择不同性质的吸附柱和血液净化方式，如血液灌流+血液透析(或血液滤过)，双室血液滤过等,连续性血浆滤过吸附CPFA,人工肝技术,HD+HP+HA+PE（HybridCRRT）分子吸附循环系统:MARS较适用于肝衰竭伴有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾功能不全，重型肝炎脑病患者儿童：HD+HP+HA+PE,模式选择,CVVHD：单纯性急、慢性肾功能衰竭主要解决清楚体内代谢产物，维持水电解质平衡，小分子中毒