基于大数据的上海医改实践与探索

,许速,上海市决策咨询委员会委员,基于大数据的上海医改实践与探索,1,卫生改革的回顾,价值：以较低的成本获得更好的健康结果、服务质量和病人安全中国应进一步从目前以医院为中心、侧重服务数量和药品销售的模式，转向以人为本，以健康结果为重点、更加注重提升基层卫生服务质量和建立高价值的医疗卫生服务体系,2016年7月22日，世界卫生组织、中国财政部、国家卫计委、人社部联合研究报告深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系,“,“,财政部部长楼继伟：如何在经济进入新常态的情况下，进一步提高医疗服务提供的效率，建立高价值、可负担、可持续的医疗卫生服务体系，控制医疗费用过快增长的势头是当前亟待解决的主要问题。,卫生改革回顾,我国卫生总费用、政府卫生支出、政府医疗卫生服务支出不断增长,过去二十多年间，中国卫生总支出增长至原来的14倍2011年至2015年五年期间，全国财政一共累计支出（含计划生育）46499亿元年均增幅达17.3%，比同期全国财政支出增幅14.4%高出2.9个百分点卫生总支出所占GDP的比重，由1995年的不到4%增长到2015年的6.2%医疗卫生支出占财政支出的比重从2010年的6%提高到2015年的6.8%,卫生改革回顾,卫生改革回顾,政府投入力度不小，为何老百姓仍感觉“看病贵”？,患者自付比重大幅下降2001年的60%降到2014年的31%,卫生改革回顾,不合理用药、不合理检查、不合理技术与高值耗材而导致卫生总费用的上升，增加患者实际自付费用,总额：10726.8亿元增幅：9.49%,2014年个人医疗费用支出,医改核心：重建生态平衡,公立医院改革需要平衡的利益相关方,医改核心：重建生态平衡,2,上海医改：制度+科技,医院治理的难度,（1）医疗服务产出难以界定测量,（2）医疗服务的不可延缓性、不可逆性,（3）对模糊性和误差的容忍度低,（4）高度可变性与复杂性,（5）高度互相依赖,（6）高度专科化、高度职业化,（7）高度信息不对称,（8）缺乏有效的组织与管理,（9）多头控制,上海医改整体思路,公立医院综合改革,标准,路径,方法,制度+科技,：现代医院管理制度：信息化、大数据、人工智能,基于全面预算的公立医院管理评价体系,大数据管理标准,制度：现代医院管理制度,习近平主席4月18日下午主持召开中央全面深化改革领导小组第三十四次会议。,会议审议通过了关于建立现代医院管理制度的指导意见,建立现代医院管理制度，要着力完善公立医院管理体制和运行机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。,制度：现代医院管理制度的概念,现代医院管理制度,制度化放权,治理有效,管理科学,组织形式：它是一种特殊的公法人制度,制度设计：一系列相互关联的治理机制,管理行为：公立医院管理的科学化、精细化和专业化,制度：现代医院管理制度的概念,治理维度,管理维度,主体是政府或者是政府办医机构，对象是医院管理团队。解决的是四个力的问题，权力、能力、动力和压力问题。权力怎么配置？能力怎么提升？动力和压力怎么塑造？,主体是以院长为首的医院管理团队，对象是医院的公共资源。与运行机制和管理服务相关，解决的是管理的问题、方法、技术问题。,制度：现代医院管理制度的组织形式,公立医院的法人化,以政策调整的方式推进公立医院治理模式改革,缺少代议机构立法,缺少行政部门的授权立法,法律制度在改革中完全缺席,缺乏法律概念和法律制度，无法体现公立医院特殊的法律地位、功能要求与存在目的,制度：现代医院管理制度的治理机制,外部治理机制,内部治理机制,内部治理机制，是政府作为举办者，基于所有权对公立医院管理者的一整套责、权、利的制度安排，是公立医院所特有的治理机制。,外部治理机制，则是以市场为基础的间接控制的制度安排，包括：（1）竞争机制（2）支付机制（3）监管机制（4）调控机制,治理机制,内部治理机制是现代医院管理制度的核心内容,制度：现代医院管理制度的治理机制,治理主体构建,代理人选择,职责配置,代理人激励约束机制,治理机制,问题：缺乏组阁权、人事权、收入分配权管理层薪酬权下放过度,方法：院长享有组阁权，组建自己的管理团队；但院长及其管理团队的薪酬由政府或办医机构确定。,问题：非专业化，医而优则仕，或者过分政治化非职业化，主要精力没有聚焦于管理上，不作为职业方向,方法：建立培养和选拔机制，建立激励机制和维护机制，专业从事医院管理的专门人才,问题：政府办医职能和社会管理职能不分职能分散、权责不一致方法：明确办医主体，建立统一、高效、权威的管人、管事、管资产、管绩效的办医机构,问题：激励不足，管理的价值难以量化体现。约束不足，缺乏标准、章程约束、绩效评估,方法：实行年薪制，合理确定医院院长的薪酬待遇；健全覆盖事前、事中和事后的约束机制,治理改革的最根本的原则，就是实现简政放权、选贤任能与激励约束的协调一致。,制度：现代医院管理制度的治理机制,明确政府对公立医院的举办职能积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式，统筹履行政府办医职责。政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等。,明确政府对医院的监管职能建立综合监管制度，强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能，发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。,落实公立医院经营管理自主权公立医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。,加强社会监督和行业自律加强医院信息公开，加强行业协会、学会等社会组织在行业自律和职业道德建设中的作用，探索建立第三方评价机制。,国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见对建立健全医院治理体系的意见：,制度：现代医院管理制度的管理行为,要有标准，以及标准延伸的评价体系，与评价体系相适应的资源配置以及奖励,制度：现代医院管理制度的管理行为,战略管理过程管理,领导体制和组织结构,人事与薪酬制度,科学管理的支撑系统,管理行为,（1）建立一个包括不同序列、不同层级的岗位体系，建立劳动比价关系。（2）按照岗位实行一级分配，即医院直接确定每个岗位的薪酬待遇，而不由科室进行核算与二次分配。,战略管理：确定医院的使命、愿景和价值观。,技术过程：目标是确保安全质量。,（1）建设医院系统，推动医院管理和医疗服务的信息化。（2）医院文化建设，明确涵养价值观，规范医院人员的思维和行为方式。,服务过程：目标是改善患者及其家属体验。经济过程：经济过程，目标是控制成本、提高效率。,（1）采取双重管理体制，医疗院长管医疗，行政院长管行政、后勤、运营活动。（2）医疗业务部门推行整合医学，科室设置转变到以系统器官为主。（3）行政后勤推行社会化管理。,制度：现代医院管理制度的管理行为,国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见对完善医院管理制度的十三条意见：,（1）制定医院章程,（2）健全医院决策机制,（3）健全民主管理制度,（4）健全医疗质量安全管理制度,（5）健全人力资源管理制度,（6）健全财务资产管理制度,（7）健全绩效考核制度,（8）健全人才培养培训管理制度,（9）健全科研管理制度,（10）健全后勤管理制度,（11）健全信息管理制度,（12）加强医院文化建设,（13）全面开展便民惠民服务,制度：现代医院管理制度的建设,管委会主任,管委会常务副主任,管委会办公室主任,区（县）政府主要负责人担任,分管财政、卫生计生工作的副区（县）长担任,区县政府办公室联系卫生工作的副主任和区县卫生计生委主任担任,各区（县）成立公立医院管理委员会建立管理架构,工作职责,审议决定：公立医院的发展规划财政投入医保总额核定全面预算管理综合评价资产管理可分配资金核定,工作职责,制度：现代医院管理制度的建设,建立工作机制,明确管理职责,各区（县）成立公立医院管理委员会,成立公立医院绩效评价委员会以全面预算和病种组合指数等作为主要评价内容开展对公立医院服务产出的评价工作，并形成评价报告作为管委会相关决策的重要依据。,设办公室，实行双主任制分别由区县政府办公室联系卫生工作的副主任和区县卫生计生委主任担任办公室主任。管委会办公室负责协调推进、督查督办管委会决策事项,制度：现代医院管理制度的建设,1发展规划,2综合预算,3全面预算,4综合评价,5薪酬总额核定,6重大项目建设,7资产管理,8医保拨付,9人才激励,工作任务,审定公立医院发展规划审议发展规划执行报告,审议下一年度财政预算安排审议上一年度财政决算,审议各公立医院半年度预算执行情况报告审议公立医院全面预算全年执行情况,绩效评价委员会按照全市统一的服务评价体系开展公立医院服务评价工作，并形成报告,审定当年度公立医院薪酬总额核定，下一年度各公立医院薪酬总额核定办法、预算薪酬总额以及各医院内部薪酬分配主要原则,审议公立医院资产管理年度报告，讨论决定医院对外捐赠、投资、出售等项目,审议医保资金的拨付使用报告审议下一年度医保资金的拨付原则、拨付方法、拨付额度,审议审议公立医院人才引进和激励办法，人才经费使用和人才发展报告,审议决定公立医院重大建设项目,制度：现代医院管理制度的建设,议事规则,跟踪督办,分析研判,信息公布,行政奖惩,建立例会制度，原则上每季度召开例会，按需召开专题工作会议，对专项事务进行研究审议。建立档案制度，对审议情况、表决结果和决议形成会议纪要并存档,决议执行情况的跟踪掌握，对于未能按照进度完成的事项予以督办并将跟踪督办的情况，定期形成书面材料报送管委会主任及各成员,定期汇总分析公立医院医疗业务活动的运行数据研判偏离度较大数据的成因及对策及时反馈公立医院并形成书面材料报送管委会主任及各成员,公立医院业务工作数据、财务收支数据、人才学科数据等作为区（县）政府的政务信息，在一定范围内予以公布，通过内外共同监督的管理机制促进公立医院完成政府目标,将各相关部门和公立医院贯彻执行管委会各项决议和工作完成情况纳入行政效能考评体系考评结果作为公立医院评价和公立医院主要领导考核的重要依据,工作机制,科技：从生产、管理到决策的信息化建设,从生产、管理到决策的信息化建设,基于大数据的全面分析与决策,管理系统,生产系统,业务流程全覆盖，支撑流程、优化流程，并为管理与分析决策提供支持。,建立基于标准的内部管理体系（费用、成本、绩效、岗位等），实现资源配置效率与使用效率最大化。,为政策的顶层设计与基层落实提供支撑，全面、有序推进医改各项工作。,实现医改政策与大数据、信息化技术的全面整合,科技：大数据技术,2020年全世界信息总量达到35.2*10的21次方人类分析数据能力远远落后获取能力数据越来越大、高维、多元源、多态数据获取的动态性、数据内容的噪声和相互矛盾、数据关系的异构和异质性等,通过收集、处理庞大而复杂的数据信息获得知识和洞见，提升能力，转变教育和学习模式,2012年美国政府发布“大数据研究和发展倡议”,科技：DIKW层次模型,信息管理、信息系统和知识管理的基本模型DIKW,这一模型完成从原始数据的转化,数据（Data）,信息（Information）,知识（Knowledge）,智慧（Wisdom）,D,K,W,目标观察和记录的结果对现实世界客观的描述数据本身没有用途,赋予了意义和目标的数据赋予数据生命力辅助用户决策或行动,I,经处理、组织、应用的信息是经验、价值、情景等的组合,对知识的理解,U,理解（Understanding）,科技：数据、信息、知识和智慧流程图,数据（Date）,信息（Information）,知识（Knowledge）,理解（Understanding）,智慧（Wisdom）,步骤：怎样做,描述：是什么,解释：为什么,什么是最好的,做最正确的事,怎样做对一件事,过去,未来,D,I,K,U,W,科技：人类认知世界方式的发展,BigData的说法，传递了一种信息：大数据是一种思维方式的改变。,Large、Vast表示的是绝对的大,Big表示的是相对的大，是抽象意义上的大。,大数据将人类社会数据化了，改变了人类探索世界的方法，带来了思维方式与科学方法论的革命。,科技：人类认知世界方式的发展大数据方法,数据密集型科研呼之欲出,（1）人类采集的数据量惊人增长。（2）“摩尔定律”正在冲破传统数据处理技术的合理性和承载力。（3）传统的计算科学范式已经无力驾驭海量的科研数据。（4）海量数据已经突破了当前处理技术的极限，无法被科学家有效利用。,大数据技术,海量数据获取技术,海量数据存储技术,海量数据分析技术,数据可视化,人类进入复杂科学阶段,科技：人类认知世界方式的发展大数据方法,切比雪夫大数定律,随着样本容量n的增加，样本平均数将接近于总体平均数。,足量的数据,若干简单的聚类,复杂的模型,=,当数据量越来越大时，数据本身保证了数据分析结果的有效性。即便缺乏精准的算法，只要拥有足够多的数据，也能得到接近事实的结论。,科技：传统认知方法与大数据方法的对比分析,传统认知方法,抽样,线性关系,因果关系,大数据认知方法,非线性关系,相关关系,VS,科技：大数据对人类社会的影响,大数据重构人类社会的路线图已经清晰大数据对世界的颠覆和改变正在不断发生，包括健康卫生行业。大数据将人类社会数据化，用数据来探索和认识世界，带来了思维方式与科学方法论的革命。,人类从IT时代走向DT时代，大数据将重构人类社会,大数据对传统数据方法论的根本改变：,大数据让人们摆脱了对模型和算法的依赖，数据本身即可以帮助人们贴近事情的真相。,大数据强调事物间的相关关系，弱化了因果关系，成为人类认识世界的新工具。,科技：大数据对医疗健康行业的影响,临床诊疗,政府治理,绩效评价,医院运营,制度执行,政策制定,医疗健康大数据,收入管理,成本管理,医保控费,医院规划,绩效评价,资源配置,资金拨付,海量业务数据,大数据技术,管理标准,DT时代，国家治理体系、医院的现代管理制度、公共卫生服务体系等，将被重新定义形成数据驱动型的卫生改革。,上海医改：实现目标的标准与路径,医改目标与方向清晰,寻找标准、方法与路径,信息化实现路径,互联网全面支持,大数据形成标准,目标：从宏观走向具体内容：从失准走向聚焦核心：实现精准化医改,3,公立医疗机构改革,公立医院的改革目标,坚持公立医院的公益性,医院功能定位评价,提升投入产出比（成本最小化，目标最大化）,医院功能与定位相适应,医院医疗服务产出评价,医院发展模式（内涵or外延）与定位相适应,医院资源利用效率,医院资源投入产出比,医疗服务特殊性影响公立医院评价,现有公立医院评价体系的不足,现有的医院评估体系很难反映出医院实际的投入、产出效率,1,2,3,公立医院评价的关键要素,指标公式=医疗服务投入医疗服务产出,（1）社会角度、综合考虑投入与产出,说明：医疗服务投入：费用医疗服务产出：出院人次（标化）、门诊人次（标化）指标结果：每标化产出的成本,（2）基于大数据，关注医疗行为关键影响因素（3）关注效率，强调相对理念（4）有效引导与适宜发展,目标与方向清晰,国际经验成熟的方法,基于客观大数据分类/关联/对应基于大数据的DRGs,现有数据资源：9.7亿份门急诊诊疗病历（挂号、处方、收费、检查检验）1000万份住院病历（医嘱、收费、检查检验、出院病案首页、出院小结）各类明细数据累计超过250亿条涉及资金1200亿元海量数据资源、还原医疗服务流程,研发基于病种的分析模型，最终形成完全量化可比的综合指数：住院、门诊形成公立医院医疗服务产出评价的“度量衡”科学评价公立医院服务效率、技术水平、费用控制、资源配置的合理性,大数据分析方法,42,公立医院服务基本标准,病种组合指数,计算病种组合指数(rw),疾病诊断,治疗手段,计算公式：rw=i类病种与术式组合内病例的平均住院费用，M=全部病例平均住院费用,rw值,1.3146,5.0877,5.1658,XXXX,43,病种组合指数是不同病种出院病例的标化工具，利用该指数实现不同医院医疗服务产出的可比。,机构总量指数与平均指数,计算机构总量指数（RW）与平均指数（CMI）,病例分组,组1,组2,组3,总量指数RW计算公式：=1rw平均指数CMI计算公式：=1rw=i类病种组合的指数，=i类组合在该机构接诊的人数，k=该医院门诊接诊的病种组合数量,rw值,1.3146,5.0877,5.1658,组K,XXXX,某医疗机构,累加,N,机构合计,RW,机构CMI,N,分配,44,反映了该医院收治病种和开展诊治技术的难易程度或“高度”。,每指数单价标准,测算每指数单价标准,标准指数单价=M/RW,45,机构类型,三级综合,三级专科,二甲综合,二乙综合,二级专科,实际总费用,RW1,RW2,RW3,RW4,RW5,实际总指数,13984,13583,13115,11543,12212,每指数单价,选取次均费用较低的一半机构,M2,M1,M3,M4,M5,指数费用单价是指医院每病种指数对应的医疗费用平均值。,费用预估模型,基于指数的费用预估模型,机构类型,三级综合,三级专科,二甲综合,RW,RW1,RW2,RW3,二乙综合,RW4,全市合计,二级专科,RW5,累加,全市预估总费用,费用结构标准,46,累加,全市预估总药费,累加,全市预估总耗材费,药品指数单价,耗材指数单价,13984,13583,13115,11543,12212,病种组合药品指数,计算病种组合药品指数(yprw),疾病诊断,治疗手段,计算公式：rw=i类病种与术式组合内病例的平均药品费用，M=全部病例平均住院药品费用,yprw,1.7668,5.2602,5.6839,XXXX,药费指数单价是指医院每病种指数对应的药品费用平均值。,机构药品总量指数与平均指数,计算机构药品总量指数（YPRW）与平均指数（YPCMI）,病例分组,组1,组2,组3,总量指数RW计算公式：=1yprw平均指数CMI计算公式：=1ypw=i类病种组合的药品指数，=i类组合在该机构接诊的人数，k=该医院门诊接诊的病种组合数量,yprw,组K,某医疗机构,累加,N,机构合计,YPRW,机构YPCMI,N,分配,1.7668,5.2602,5.6839,XXXX,病种组合耗材指数,计算病种组合耗材指数(hcrw),疾病诊断,治疗手段,计算公式：rw=i类病种与术式组合内病例的平均住院耗材费用，M=全部病例平均住院耗材费用,hcrw,0.3838,6.5150,6.2695,XXXX,指数耗材费单价是指医院每病种指数对应的耗材费用平均值。,机构耗材总量指数与平均指数,计算机构耗材总量指数（HCRW）与平均指数（HCCMI）,病例分组,组1,组2,组3,总量指数RW计算公式：=1rw平均指数CMI计算公式：=1w=i类病种组合的药品指数，=i类组合在该机构接诊的人数，k=该医院门诊接诊的病种组合数量,hcrw,组K,某医疗机构,累加,N,机构合计,HCRW,机构HCCMI,N,分配,0.3838,6.5150,6.2695,XXXX,药品、耗材知识库,依据药品指数、耗材指数计算模型，形成每个病种组合的药品指数、耗材指数知识库，作为评价药品费用、耗材费用合理性的标准。,由于疾病属性存在差异，所以不控制疾病药品、耗材费用的高低，只控制药品、耗材指数单价与标准指数单价的偏离。,病种药品指数与耗材指数分布,医院药品指数与耗材指数分布,医院药品指数、耗材指数的高低反映了其治疗疑难杂症的能级。能级高的医院其药品指数、耗材指数也会高。,控制医疗费用不合理增长,医疗费用是平均指数、指数单价、总指数的综合体现医疗费用=总指数*指数单价=（平均指数*总例数）*指数单价,控费，但不控制医院学科技术发展。,控费，但不控制医院满足社会需求。,控费，只是控制医院的指数单价。,控制本市公立医院医疗费用不合理增长的实施意见（试行）,控制本市公立医院医疗费用不合理增长的实施意见（试行）,公立医院住院医疗费用控制标准,公立医院住院医疗费用浮动标准,公立医院门诊医疗费用控制标准,基于偏离度的分析与评价,大数据方法,病种+治疗手段病种用药病种耗材,标化,标准值,实际值,区县医院科室医生组,偏离度,基于偏离度的分析与评价,基于客观数据的全样本分析，对数据进行标化，使不可比变为可比。,市级综合标准指数单价：13583元药品指数单价：4287元耗材指数单价：3433元,2017年1-7月，全市16家市级综合医院指数单价、药品指数单价、耗材指数单价偏离度分析,基于偏离度的分析与评价,二甲综合标准指数单价：13115元药品指数单价：4230元耗材指数单价：2964元,2017年1-7月，全市31家区属二甲综合指数单价、药品指数单价、耗材指数单价偏离度分析,基于偏离度的分析与评价,2017年17月，在门急诊费用中，因业务量同比增长引起的费用增长占门诊费用增长的28%。与去年同期相比，除去业务量增长因素外的费用增长占比为72%。在住院费用中，因业务量同比增长引起的费用增长占住院费用增长的61%。与去年同期相比，除去业务量增长因素外的费用增长占比为39%。,控制医疗费用不合理增长,同样的病种（ICD-10）、同样的治疗方法（ICD-9CM-3），在不同的医院间有很大的差异。通过病种组合案例分析，比较医院间病种组合的费用、药品、耗材的差异度，引导遏制不合理的医疗行为，使医院管理更科学化。该病种组合费用最高的医院与最低的医院相差1.74倍。,关节炎+全膝关节置换,控制医疗费用不合理增长,中山CMI：2.12；实际指数单价：13132.99；标准单价：13583,控制医疗费用不合理增长,控制医疗费用不合理增长,普通外科专业,控制医疗费用不合理增长,家庭医生管卫生费用,保险公司,家庭医生,签约,异常费用上报,医疗机构,就诊,保险支付,基于病种指数的费用管理,大数据DRGs与DRGs的差异分析,大数据DRGs,DRGs,VS,（1）根据标签归类（2）600-800分组（3）以专家咨询为主，易受个体认识影响（4）主观、抽样的概念,（1）根据客观数据、相关关系聚类（2）32万种分组（3）可持续扩展、无分组限制（4）客观、全样本的概念,大数据DRGs的优点,1,2,3,4,5,6,4,大数据评价体系应用展望,国外评价体系,英国卫生审计和检查委员会(CCHSA)对医院进行星级评审,德国医疗透明制度标准委员会(KTQ)制定医院管理制度和标准，并进行质量认证,澳大利亚评估和质量改进项目(EvaluationandQualityImprovementProgram,EQuIP),美国J