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文档简介
托幼机构卫生保健服务许可申请书申请单位： 申请日期： 黑龙江省卫生厅制申请单位园所性质事业、企业集体、个人、其他单位负责人园所类别一级、二级、三级其他法定代表人制式寄宿制（全托）、全日制（日托）单位地址班型大班、中班、小班、混合班联系电话固定资产职工人数使用面积教师人数操场面积从事卫生保健技术人员数保健室使用面积拟招收儿童数隔离室使用面积原卫生保健合格证号厨房使用面积申请许可项目儿童卫生保健技术服务申报材料： 份 保密要求： 收到日期：编 号 材 料 名 称 页数 1托幼机构卫生保健技术服务许可书面申请 2符合教委缺乏幽默机构设置规划、同意筹建的批件 3托幼机构平面布局简图 4有关保健医师的托幼机构卫生保健人员技术考核合格证及学历证书或人事部门承认的同等学历证明 5托幼机构各项规章管理制度 6卫生消毒制度 7保健室基本设备、医疗用品、常用药品一览表 8从业人员一览表9从业人员健康证明书 10其他6一、托幼机构从业人员一览表姓 名所在岗位学历毕业学校所学 专业技术职务从事本专 业年限从事卫生 工作年限从事教育 工作年限健康证号二、托幼机构保健室设备标准一般设备体检设备消毒设备常规医疗用品常用药品名 称数量使用状态名 称数量使用状态名 称数量使用状态名 称数量使用状态名 称数量使用状态桌椅杠杆式体重秤高压消毒锅针、镊子、剪子外用药药品柜灯光视力箱紫外线灯弯盘等眼科保健资料柜对数视力表常用消毒液听诊器耳鼻喉科流动水洗手盆身高坐高计血压计皮肤科诊察床卧式身长计体温计其他电冰箱手电筒压舌板敷料软皮尺 卫生监督所母婴保健监督员审查意见监督员章 年 月 日 卫生监督所母婴保健监督科科长意见科长章 年 月 日卫生监督所主管所长意见主管所长章 年 月 日卫生监督所所长意见所长章 年 月 日卫生行政部门主管处室意见 年 月 日卫生行政部门意见 负责人章 （公章） 年 月 日许可证号及有效期限批
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