《acei临床应用进展》PPT课件.ppt

临床应用进展及安全性,临床药师何梅,ACEI,吸收,口服,血液,组织,生物利用度,组织亲和力组织贮留能力,分布,排泄,组织ACE是ACEI治疗的重要靶点,CompanyLogo,目录,传统ACEI作用示意图,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管收缩,外周阻力增加,血压上升,ACEI,ACE,心室/主动脉肥厚,降低顺应性,肝脏,醛固酮,水钠潴留,肾素,肾,缓激肽,失活肽,PGNO,血管扩张,血压下降,激肽原,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,新机制,ARB优于ACEI?,筛选,ACEI,ARB,随机化,Kennethetal.,AJH.2004;17.793-801,MON-SL-0001-0109-0110,空白对照,胆汁淤积型大鼠,卡托普利,雷米普利,依贝沙坦,氯沙坦,空白对照,100mg/kg,10mg/kg,10mg/kg,15mg/kg,安慰剂,新机制,CompanyLogo,血管紧张素,血管紧张素,ACEI,旁路,当长期应用ACEI，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管紧张素2，这时就只有ARB能全面阻断ANG2的作用。一些小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有证据表明ACEI对心肾的保护作用存在血管紧张素2逃逸现象。,当长期应用ACEI，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管紧张素2，这时就只有ARB能全面阻断ANG2的作用。一些小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有证据表明ACEI对心肾的保护作用存在血管紧张素2逃逸现象。,当长期应用ACEI，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管紧张素2，这时就只有ARB能全面阻断ANG的作用。一些小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有有力证据表明ACEI对心肾的保护作用存在血管紧张素2逃逸现象。,CompanyLogo,作用靶点,组织中的ACE占9099%,体内ACE,循环中的ACE占110%,CompanyLogo,组织ACE是ACEI治疗的重要靶点,组织RAAS激活后，其所产生的AngII、醛固酮等促进血管壁增殖肥厚，心肌肥厚、纤维化，肾小球内高压，占总RAAS的85%90%之多。所以，组织ACE是ACEI治疗的重要靶点，对组织ACE抑制作用的不同会决定ACEI的临床效果。,CompanyLogo,ACEI在血浆和组织中的亲和力排序,CompanyLogo,高亲和力的ACEI可更好改善患者血管内皮功能,BAFF实验,试验提示，不同的ACEI对内皮功能的影响不同，高组织亲和力的ACEI改善内皮功能优于低组织亲和力的ACEI。,高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用,对HOPE和EUROPA试验的分析表明，ACEI长期治疗可使心脑血管高危患者的心血管死亡、心肌梗死、卒中、和心搏骤停等终点或复合终点均较安慰剂组显著降低或改善,高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用,高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用,CompanyLogo,高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用,试验结果表明,长期应用ACEI对靶器官有保护作用。（如逆转左室肥厚及左室重塑等所需时间约1年左右，而减少心血管事件、心血管死亡大约需2年左右(如EUROPA研究)），长期坚持治疗能进一步带来益处;所需ACEI剂量亦常为降压剂量的2倍到4倍。,CompanyLogo,高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用,用药中重视三个RD原则：1、选择合适的ACEI（RightDrug）2、选择合适的剂量（RightDosage）3、选择合适的疗程（RightDuration）,CompanyLogo,CompanyLogo,ACEI的临床应用,肾保护,肝保护,降低系统高血压减少蛋白尿排泄延缓肾损害进展,延缓肝纤维化降低门脉高压肝肾综合症肝癌,CompanyLogo,高血压高脂蛋白血症糖尿病,动脉粥样硬化血管内皮损伤,冠状动脉病变,脑血管病变,心肌缺血,冠脉血栓形成,心肌梗死,心肌丧失,心室重塑,心室扩大,心力衰竭,死亡,RAS系统在整个心血管事件链中起到重要作用,面对衰竭的心脏,CompanyLogo,正性肌力药物可以改善症状,CompanyLogo,利尿剂和血管扩张剂可以改善症状,CompanyLogo,神经内分泌抑制剂改善长期预后,CompanyLogo,CompanyLogo,ACEI临床应用指南,JNC72003,ESC/ESH2003,ESC/ESH2007,心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病预防中风复发,心力衰竭心肌梗死后左室功能障碍非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿,心力衰竭心肌梗死史左室功能不全左室肥厚颈动脉动脉硬化代谢综合症心房颤动（复发）糖尿病非糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿,CompanyLogo,ACEI的肾保护作用,临床应用：1、降低系统高血压尿蛋白30%50%）为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除（减少利尿剂剂量,肾功能通常会改善，不需要停用抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量,权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症,维持抑制剂治疗为宜。）待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐265mol/L患者应用ACEI，尚有争论。（2）.蛋白尿ACEI也可引起蛋白尿（罕见）。,ADR及处理,6.血管性水肿罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱（恶心，呕吐，腹泻，肠绞痛）到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第1个月内。停用ACEI后几小时内消失。由于可能是致命性的,因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿,患者应终生避免应用所有的抑制剂。,ADR及处理,7.胎儿畸形妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形。,CompanyLogo,禁忌症,血管性水肿、ACEI过敏，妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。以下情况慎用：（1）ACEI治疗期间发生有症状低血压（收缩压6.0mmol/l（3）血肌酐水平显著升高265mol/L(3mg/dl)。,ACEI分类及用法,应用要点,（1）从小剂量开始，如能耐受，每37d将剂量翻倍。ACE抑制剂的目标剂量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，达到最大耐受量后，即可长期维持应用（证据级别1A）（3）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI须与利尿剂合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。如无液体潴留时亦可单独应用。（证据级别1A）（4）ACEI一般与-受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。(1B),应用要点,（5）起始治疗