老年人、慢性病患者管理(第三版)

.,老年人保健及慢性病患者管理规范,.,.,.,.,.,.,老年人构成比：广西2016年年鉴中的数据是9.97%,.,2017年绩效考核，老年人健康管理率67%被检机构提供规范管理的老年人花名册，名册中数量应常住人口数x9.97%x67%,.,.,.,.,.,.,连续两次随访血压控制不满意，填写转诊单转诊后，2周内主动随访转诊情况，不用在随访表填写随访记录。即第一次随访，填写随访表，若控制不满意时，2周内随访，填写随访表，仍控制不满意时需填写双向转诊单。再2周内主动随访转诊情况，此时不用填写随访记录。,.,.,.,第三版,.,第三版,.,.,高血压、糖尿病填写处,.,.,.,.,1.体重、体质指数、日吸烟量、日饮酒量的斜线前后均要填写。斜线前填患者的现状值，斜线后填医生的指导值。2.“运动”栏大横线上方为患者的现状值，下方为医生的指导值。3.摄盐情况的指导必须是“轻”。,.,运动指导,.,1.服药依从性：填的是三个月前，医生指导的规范西药患者有没有服用。2.用药情况：填写医生指导的规范的西药，即该患者未来三个月内的治疗方案。这个药的“服药依从性”在下次随访中询问。3.此次随访分类：评估此次随访测出的血压，掌握血压控制满意的标准。4.药物用量的单位未要求，建议填mg，与体检表一致不容易出错。5.随访医生签名：容易空项。,.,随访表用药情况填写：一、患者服用规范的西药，可填患者所服的药物。二、服药依从性为“不服药”的患者，接诊记录说明其情况。（一）未达到服药标准的，接诊记录说明为什么不用服药后，“用药情况”可不填。（二）达到服药标准的，但未服药（或服用中药、中成药），接诊记录说明情况，“用药情况”填写医生指导的用药。,.,.,.,.,即65岁及以上的高血压患者，随访收缩压在140149mmHg且舒张压90mmHg时，可算控制满意，无需2周内随访。但有舒张压90mmHg时，都算控制不满意。,.,1.高血压管理任务数：梧卫基层发20179号（关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知），三县一市的卫生院以各卫计局下发的文件为准。2.高血压规范管理率60%3.2017年绩效考核提供规范管理的高血压患者花名册，名册中数量任务数x60%,.,.,.,.,.,.,.,连续两次随访血糖控制不满意，填写转诊单转诊后，2周内主动随访转诊情况，不用在随访表填写随访记录。即第一次随访，填写随访表，若控制不满意时，2周内随访，填写随访表，仍控制不满意时需填写双向转诊单。再2周内主动随访转诊情况，此时不用填写随访记录。,.,.,1.糖尿病患者随访注意血压是否有舒张压180mmHg和/或舒张压110mmHg这个紧急情况。2.体重、体质指数、日吸烟量、日饮酒量、主食斜线前后均要填。斜线前填的是患者的现状值，斜线后填的是医生的指导值。3.“运动”栏大横线上方为患者的现状值，下方为医生的指导值。,.,1.服药依从性：填的是三个月前，医生指导的规范西药患者有没有服用。2.用药情况：填写医生指导的规范的西药，即该患者未来三个月内的治疗方案。这个药的“服药依从性”在下次随访中询问。3.此次随访分类：评估此次随访测出的血压，掌握血压控制满意的标准。4.药物用量的单位未要求，建议填mg，与体检表一致不容易出错。5.随访医生签名：容易空项。,.,.,运动指导,.,.,.,.,.,.,.,.,1.糖尿病管理任务数：梧卫基层发20179号（关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知），三县一