热性惊厥诊治进展

热性惊厥诊治进展,主要内容,热性惊厥（FebrileSeizure,FS)的分类及临床特征FS的病因学研究关于FS复发FS与脑损伤FS与癫痫的关系FS的防治关于全面性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）,癫痫样发作（epilepticseizures或seizures）,大脑神经元异常放电引起的脑功能异常临床症状，可有多种发作表现（运动、感觉异常、行为认知、植物神经功能障碍）全身性发作往往伴有程度不同的意识障碍发作性、大多短暂、并有自限性可发生于急性疾病、慢性疾病,痫样（癫痫样）发作：发作性皮层功能异常所引起的一组临床症状惊厥：伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作癫痫：临床呈长期反复痫性发作的疾病过程,痫样发作、惊厥、癫痫,惊厥与癫痫,惊厥（convulsion)神经元异常放电一个症状发作特点：突然意识丧失+抽搐(局部或全身、强直或阵挛性）急性发作过程,癫痫（Epilepsy)神经元异常放电一种综合征发作特点：多种形式意识障碍+肌肉抽搐（惊厥样发作）；感觉、情感、行为或自主神经功能异常（非惊厥样发作）；慢性、反复、刻板性发作过程,惊厥在小儿时期的年龄特征,发生率高：两岁以下尤多见，6岁以下是成人10-15倍易有严重惊厥或惊厥持续状态惊厥持续状态：凡一次惊厥发作30分钟，或反复发作中间无意识好转超过30分钟新生儿及幼婴（1次（多次复发）复发时间：距首发时间越近，复发率越高（再发的高峰时期为首次发作后6-12月内）首次FS后6月内：50%首次FS后一年内：75%首次FS后两年内：90%,（延安大学医学院附属医院儿科，198例。32%复发，6%转为癫痫，3%后遗智力低下）,.,FS复发与首发体温升高程度的关系：呈反比（400C，0.5%/76%）FS的病程：大多数5年以内，最长8年,关于FS的复发,（广州医学院湛江中心医院，85例）,.,FS复发的危险因素(riskfactors,RF),首次发病年龄15个月；一级亲属中FS史或癫痫患者；复杂性FS:局限性发作、长时程发作（1520分钟）、丛集式发作（24小时内反复发作2次）,无任何RF者，仅10%以下。具有以上12项RF者，18个月内复发机率2550%；具3项RF者,复发机率为75100%；,FS复发的危险因素(riskfactors,RF),日本学者福山辛夫强调两项RFs:生后6个月内发病；双亲中一方有FS史。只要具有其中一项，复发机率即达50%。,.,FivemajorriskfactorsforrecurrentFS,Age15monthsorlessatthetimeofthefirstFS（年龄是公认的单一预测FS再发的因素）Epilepsyinfirst-degreerelativesFebrileconvulsionsinfirst-degreerelativesAfirstcomplexFSAttendingdaynurserycare具备3-5个以上危险因素，18月内FS再发几率80100%；具备2个以上危险因素的再发率50%；具备1个危险因素，再发率25%；没有上述危险因素者，再发几率12%,.,（南京医科大学附属南京第一医院）,S首次发作后脑电图检查FS发作后1周内，1/5-1/3患儿脑电图异常（非特异性慢波活动增多，很少见到痫性放电），7-10天自然消退。,.,（南京市儿童医院，例）,S首次发作时脑电图检查结果的相关因素,.,首次发作时脑电图对FS复发预测无帮助Kuturec等分别对170名首次发作时脑电图正常和99名异常的FS患儿作两年随访，发现无论痫样波发放或阵发性异常慢波活动对FS复发的预测并无帮助。S复发后，脑电图异常率增加，对预测预后有帮助,（华中科技大学同济医学院协和医院）,.,FS复发次数与其远期预后呈正比Berg(1996)对428名FS两年以上随访，1、2、3、4次复发中，无热惊厥发生率分别为4.2%、6.1%、8.1%和20.4%。,FS是否引起脑损伤,临床研究:(Suruki等，Epilepsia,2001;42:504-507)：1、对象：53例FS2、方法：测定CSF、血清中神经元特异性烯醇化酶（NSE）浓度、计算CSF/血清NSE比值,3、结果：（1）部分性发作组CSF中NSE浓度、CSF/血清NSE比值均高于全身性发作，但未达显著性差异。（2）全身性发作中，发作持续时间与NSE水平之间并无相关性。（3）部分性发作中，CSF中NSE浓度、CSF/血清NSE比值与发作持续时间存在明显正相关。,FS是否引起脑损伤？,4、提示：（1）全身性FS发作较部分性发作的预后好，较少产生脑损伤。（2）部分性发作的预后与惊厥持续时间有关。长程的部分性发作容易导致脑损伤（被认为是继发癫痫的高危人群）。,.,（苏州大学医学院附属儿童医院）,（温州医学院附属医院）,.,（苏州大学医学院附属儿童医院）,目前对FS后脑损伤的认识,严重惊厥的预后更多地取决于患儿内在病因而较少地受惊厥发作本身影响。,FS后癫痫的危险性,7岁时随访：普通儿童癫痫患病率：0.5%单纯性FS儿童癫痫患病率：1.5%复杂性FS儿童癫痫患病率：4%复杂性FS后儿童癫痫：长时程FS儿童癫痫患病率：6%热惊后并发局灶体征者患病率：29%复杂性FS次数与癫痫患病率：一次复杂性FS6.8%二次复杂性FS17%-22%三次复杂性FS49%,FS后癫痫的危险性,FS继发癫痫的RFs:复杂性FS;FS前已有神经系统异常；一级亲属中癫痫史（不是FS史！）,七岁时随访：(1)无任何RF者，癫痫发生率1%（约占FS总数的60%）;(2)具上述一项RF者，发生率2%（约占FS总数的34%）(3)具上述23项者，发生率10%（约占FS总数的6%）,FS后癫痫的发生,FS后发生癫痫的时间：FS发作后1年内：40%-70%（平均50%）FS发作后3年内：37%-77%FS发作后4年内：85%FS后癫痫的发作形式全部性发作：大发作、失神发作、肌阵挛-起立不能发作、少年肌阵挛及其他特发性癫痫综合症。（以一级亲属中癫痫史和复发3次以上者多见）部分性发作：良性中央-颞区放电癫痫、良性枕区放电癫痫或难治性颞叶癫痫（temporallobeepi1epsy，TLE）（多见于复杂性FS。难治性颞叶癫痫患者中，40以上有复杂性FS病史）,颞叶癫痫与CFS关系调查,颞叶癫痫与CFS相关？,关于CFS与颞叶癫痫的关系,颞叶癫痫发生与CFS有相关性两者是同一因素支配下海马隐匿性畸形在不同年龄期的表现对38名TLE患者作术前MRI及正电子发射扫描，95%患者存在海马硬化或局部组织代谢低下，其中66%有CFS史（Salanova，1998)对两个家庭23名成员作头MRI检查，全部有海马发育不良，13人有FS史，2人有25和50次复杂性FS继发TLE伴海马硬化（Fernandez，1998）,（硬化、发育不良）海马隐匿性畸形,遗传因素,CFCS-,颞叶癫痫,CFS-,婴幼儿期,儿童及成年后,正常-,颞叶癫痫,正常,正常-,正常,影像学（+）,CFS与颞叶癫痫的关系,组：FS敏感基因（占绝大多数）,组：存在尚不能发现的脑损伤（很少数）,组：癫痫敏感基因（少数）,FS发作,正常发育,FS反复发作(GEFS+)？,无热惊厥发作,惊厥性脑病,FS存在三种病因和四种结局（Aicardi，1993),.,Prognosisafterfirstfebrileseizure,FS的防治,惊厥发作的现场抢救：目标：尽快控制严重的FS发作方法：1）安定（地西泮，Diazepan)0.250.5mg/kg/次，静脉推注，5分钟后可再用一次。2）安定0.5mg/kg，直肠注入（静注困难）5分钟后可再用一次；可在家中使用。（5-10分钟即可达有效血浓度，较肌注吸收快）3）其他如：氯硝安定（Clonazepan)：0.02-0.06mg/kg/次氯羟安定（Lorazepen):0.05-0.1mg/kg/次苯巴比妥,抢救惊厥发作常用药物表,FS复发的防治,间断性短程用药原则：对无复发、或无癫痫RFs者，不使用预防性AEDs;用药指征：每次发作时间较长者（15分钟以上）；有2、或2项以上FS复发、或发生癫痫的RFs者；复发性FS，即有2次或更多次FS发作史者。方法：平时不用药，一旦有发热立即用止惊剂(1)安定：口服片剂(0.60.8mg/kg/d)，分三次直肠用栓剂（5mg/次），q8h直肠用安定溶液(0.20.7mg/kg/次)（2）氯硝安定（0.050.1-0.2mg/kg/d),分三次维持至体温稳定于正常。可使FS复发减少2/3以上。,FS复发的防治,长期连续用药：方法：每天服用AED。控制FC复发的有效药物是VPA、PB(或TPM?)。指征：已有2次或更多次低热、甚至无热发作；有超过15分钟的长时程发作（尤其FS持续状态）;间断短程用药无效，或难以实施者；(3)FS反复发作，1年内发作5次以上；(4)首次FS前有神经精神发育异常；(5)有FS复发或继发癫痫的危险因素：1岁内起病、复杂性FS、一级亲属中有FS或癫痫史疗程：一般2年，连续两年无法作，再缓慢减量。,热性惊厥附加症（Febrileseizureplus,FS+),问题提出-热性惊厥类型家系分析1998年由Scheffer经对一大家族共八代人，2000多成员调查，在第6-8代67名成员中，共25人患各种类型癫痫综合征。其中包括：6岁前停止发作者（FS）；6岁后仍然有热性或无热性强直-阵挛性发作，或伴发其他全身性发作者。FS+:在1岁内出现热性惊厥，6岁后仍然有频繁的热性或无热性强直-阵挛性发作的良性癫痫综合征（常在青春中期停止发作，精神运动发育正常）。一种自限性的遗传性癫痫表型。,家系调查,不同家庭中GEFS+的发病数比较,GEFS+的主要临床特征（Victorian家庭）,全面性癫痫伴热性惊厥附加症（Generalizedepilepsieswithfebrileseizuresplus，GEFS+）,小儿时期常见的遗传性癫痫综合征早期与一般FS有类似临床表现，6岁后继续有频繁的、伴发热或无热的痫性发作有FS或癫痫的家族史同一家族中，临床上有复杂而多样的全身型热性或无热性惊厥发作：最常见的表型是FS、FS+；其他少见的类型包括：FS+伴失神、肌阵挛、失张力、FS+伴肌阵挛站立不能性癫痫、FS+伴婴儿严重肌阵挛癫痫GEFS+一般呈良性经过，智力运动发育正常,GEFS+的遗传学研究,GEFS+:常染色体显性遗传的癫痫综合征，因不完全外显，导致不同临床表型。外显率在60%-80%。各种不同临床类型，是同一病理基因作用下