浅谈腋静脉穿刺术

.,浅谈腋静脉穿刺术,张俊,.,内容简介,腋静脉的解剖,腋静脉穿刺历史与现状,腋静脉穿刺方法,问题与展望,.,解剖图,腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，在锁骨内侧称为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉,.,腋静脉的分段（以胸小肌上、下缘为标志）1-2,第一段：大圆肌腱下缘至胸小肌下缘，内、外侧分别为正中神经内、外侧根，前方为胸肌筋膜深层，后方为腋动脉长39.33.2mm，外径7.81.6mm第二段：胸小肌上、下缘之间，内侧为第二肋及其肋间隙，外侧为臂丛外侧束，前方为胸小肌，后方为臂丛内侧束长31.92.9mm，外径9.52.5mm第三段：胸小肌上缘及第一肋外侧缘，内侧为第一肋间隙，外侧为腋动脉，前方为锁胸筋膜，后方为第一肋间隙外侧部，腋动脉和腋静脉在第三段被前斜角肌隔开长19.54.2mm，外径12.52.7mm,1.王啸.腋静脉穿刺的应用解剖学J.四川解剖学杂志,2000.8(4):2012.杨琳,高英茂译.格氏解剖学M.第38版.沈阳:辽宁教育出版社,1999.1590,.,第三段,第二段,第一段,.,腋静脉第三段的优势3,腋静脉走行在胸廓外位置表浅，表面只有一层锁胸筋膜没有神经伴行在腋静脉与锁骨下静脉交汇处有前斜角肌将腋静脉与腋动脉隔开，该肌肉厚11.5cm该段静脉直径粗，外径1.2cm,3.杨琳,高英茂译.格氏解剖学M.第38版.沈阳:辽宁教育出版社,1999.1590,.,.,腋静脉第三段与腋动脉及前斜角肌的关系,.,4.TseHF.LauCP,LeungSK.AcephalicveincutdownandvenographytechniquetofacilitatepacemakeranddefibrillatorleadImplantationJ.PACE.2001.24(4PtI):469-4735.AggarwalRK,ConnellyDT,RaySG.Earlycomplicationsofpermanentpacemakerimplantation:NodifferencebetweendualandsinglechambersystemsJ.BrHeartJ,1995,73:571.6.王方正.永久性心脏起搏器置入技术.见陈新主编.临床心律失常学-电生理和治疗M.第一版,北京:人民卫生出版社.2000.1597-1616.,.,腋静脉穿刺历史,1987年Nichalls首先报道71990年Taylor和Yellowlees证实了该经验81992年Higano等首次报告了通过静脉造影指导进针途径穿刺腋静脉91993年Byrd提出在透视下行腋静脉穿刺10；同年Magney等提出了腋静脉穿刺的体表定位11,7.NichallsRWD.J.Anesthesia，1987，42：1518.TaylorBL,YellowleesIJ.Anesthesiology,1990,72:759.HiganoST,HayesDL,SpittellPC,etalJ.PACE,1992,15:73110.ByrdCL.J.PACE,1993.16:178111.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etalJ.PACE,1993,16:2133,.,腋静脉穿刺历史,1995年Fyke报道了用简单的Doppler血流探测仪进行Doppler引导下的腋静脉穿刺技术12。1996年Gayle等报道了超声直视腋静脉的穿刺技术13。1999年Belott对Byrd和Magney的方法进行改良，提出盲穿法14。,12.FykeFEIIIJ.PACE,1995,18:101713.GayleDD,BaileyJR,HaisteyWK,etalJ.PACE,1996,19:70014.BelottPHJ.PACE,1999,22:1085-1089,.,腋静脉穿刺技术现状,植入式起搏器的腋静脉穿刺技术自1987年开始使用，但一直未得到广泛应用。此后，随着双腔、三腔、ICD等起搏技术的成熟及推广，由于锁骨下间隙相对狭小，腋静脉穿刺的地位逐渐升高15。,15.王龙.腋静脉穿刺技术J.中国心脏起搏与电生理杂志,2OO6,2O(3):271,.,1.解剖位置相对固定，容易穿刺，成功率高,2.腋动脉损伤时，因无骨性组织遮挡，容易压迫止血,3.穿刺针与胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺进入胸腔的可能性低,4.远离胸膜顶，穿刺时比较安全，不易造成气胸,5.穿刺时起搏电极通过锁骨与第一肋骨的间隙距离大，不形成挤压,6.电极置入后曲线流畅，静脉鞘不易与头臂静脉(窦)形成硬折,7.腋静脉与锁骨下静脉交汇处动静脉距离较远，误穿动脉几率低,腋静脉穿刺的优势,.,腋静脉定位,Niehalls7通过尸解推出腋静脉体表标志为：腋静脉在锁骨下方和第一肋间隙的出处可以触及，向外大约延伸三指到达喙突下方，在胸小肌内侧缘静脉上的皮肤穿刺点，沿体表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向为向后向内，操作时上臂外展45。,7.NichallsRWD.AnewpercutaneousinfraclaricularapproachtotheaxillaryveinJ.Anesthesia，1987，42(2):151.,.,Nichalls穿刺法,喙突,腋静脉,腋动脉,静脉穿刺针,胸锁乳突肌,颈内静脉,胸小肌,锁骨下静脉,.,Magney定位,1993年Magney等11提出如下：先取两条线：一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A线)，一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线)；两个点分别是A线的内、中13交点(C点)和B线的外中13交点(D点)；取D点为穿刺点，针尖指向C点，与皮肤成30-45，在X线引导下，在C点处刺入静脉，此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处，深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。,11.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etalJ.PACE,1993,16:2133,.,.,Byrd穿刺法,1993年Byrd10提出在透视下应用18号针指向第一肋的中部，针垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋静脉，抽出静脉血可以证实，报道了213例应用该方法穿刺腋静脉均获成功，且无气胸。国内万征等也从1998年开始应用此法。,10.ByrdCL.ClinicalexperiencewiththeextrathoracicintroducerinsertiontechniqueJ.PACE,1993.16:1781,.,Byrd穿刺法,90,.,1999年Belott14提出了改良腋静脉盲穿法，如下：该技术选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约2cm的切口，在胸三角沟内侧1-2cm处进针穿刺，如未能进入静脉，则在透视下找到第一肋，针头指向第一肋，由内向外不断进针直至进入静脉。,Belott盲穿法,14.BelottPHBlindaxillaryvenousaccessJPACE，1999，22：1085-1089,.,Belott盲穿法,.,.,其他腋静脉穿刺技术,静脉造影指导进针途径（1992年Higano）Doppler引导下的腋静脉穿刺（1995年Fyke）分离腋静脉技术（1995年Varnagy）超声直视腋静脉的穿刺技术（1996年Gayle）视差导航下腋静脉穿刺技术（2007年LAU.EW）,.,腋静脉穿刺方法中的问题,腋静脉盲穿的体表定位方法复杂，不易掌握。常用于协助腋静脉穿刺的手段有：x线、静脉造影、分离腋静脉、Doppler血流探测仪及腋静脉超声，不能适应床边临时起搏。腋静脉穿刺无明确的体表标志可依赖。,.,新灵感的来源,1.Nichalls穿刺法的启示（了解腋静脉解剖）,2.多普勒超声定位的启示（确定腋静脉走行）,3.颈内静脉穿刺术的启示（局麻针试穿定位）,.,新的腋静脉穿刺技术,拇指确定胸三角内侧尖在内侧尖下，内侧缘3cm处，针尖朝向内侧尖，与皮肤呈3045度，用局麻针边打麻药边试穿，出静脉血后确定方向沿确定的方位进穿刺针。,15.王龙,郭继鸿.一种腋静脉穿刺体表定位及其临床应用.中华心律失常学杂志,2006.4(10):