临床标本的规范采集

.,标本采集,.,序言,人体医学诊疗信息约有60%来源于临床实验室。实验的全过程分三个阶段：实验前、实验中、实验后。实验前的质量管理实验前的质量管理应包括：医生的医嘱、检验申请、患者准备、样品采集、标本运送（载体、时间、条件）、标本验收。实验前的质量管理工作主要是由医生、护士、患者、检验人员、运送人员共同协作完成。实验前的质量保证是直接关系到检验结果能否真实客观地反应患者当前病情的一个重要环节，现代实验结果的准确性70%受此环节影响。,有报道指出不合格检验标本中65与护士采集标本相关。,.,概述,检验项目选择的基本要求采血顺序标本条形码使用注意事项哪些情况将导致标本拒收采集容器一览表,.,检验项目选择的基本要求,1、采样时间的控制一一最佳采样时间的选择最具“代表性”的时间；检出阳性率最高的时间；对诊断最有价值的时间；2、采取具代表性的标本；3、采取最合乎要求的标本。,.,采血顺序,按我国卫生标准技术委员会临床检验标准专业委员会(CCCLS)标准操作规程(WS/T224-2002)，如果使用真空管采血，要求采取几个标本时，应按照以下顺序采血：血培养管无抗凝剂及添加剂管的红管测凝血因子的蓝色管有抗凝剂的紫、绿、黑色管最后采集添加了促凝剂的黄色试管有抗凝剂及添加剂的试管及时颠倒180露底轻轻摇匀58次。,.,标本条形码使用注意事项,1、标本采集前必须查对患者姓名等相关信息，确认检验医嘱，并打印清晰的条码沿着容器的长轴粘贴。注意条码上的任何区域不得被覆盖，不要在条码上涂写，保持条码的完整和清晰。2、所有采集的标本必须及时送检。3、标本容器上必须贴有检验条形码。4、同一标本，对应多项检查时，需将同类别项目条形码一并贴上。,.,下列情况将导致标本拒收,1.患者信息不全（无姓名、科别、住院号等）。2.标签不清或无标识，不具备识别系统的唯一性。3.抗凝不当或标本凝固。4.时间延误影响检测结果。5.标本溶血。6.采自输液管的标本。7.样本外漏，容器破损。8.明显受污染的样本。9.标本量不符合检测要求。10.标本项目与申请项目不符。11.标本容器使用错误。12.医嘱取消。,.,采集容器一览表,.,采集容器一览表,.,采集容器一览表,.,采集容器一览表,.,标本采集,一、病人准备病人状态对检验结果的影响饮食对检验结果的影响药物对检验结果的影响体位对检验结果的影响标本采集时间对检验结果的影响二、标本采集血液标本尿液标本三、标本的保存和转送四、特殊标本的采集五、危急值报告制度的落实六、标本采集错误处置流程七、近期标本送检存在的问题,.,一、病人准备病人状态,1病人状态如患者处于高度紧张的状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。由于劳累或受冷等刺激、也可见白细胞的增高。运动由于能量消耗，体液丢失，剧烈呼吸等都可造成许多检验结果的变化。暂时性影响使血浆脂肪酸含量减少；丙氨酸、乳酸含量增高。持续性影响激烈运动后使CK、LDH、ALT、AST和GLU等的测定值升高，有些恢复较慢，如ALT在停止运动1h后测定，其值仍可偏高3050。一般主张抽血前24h内不做剧烈运动，清晨取血，住院病人可在起床前取血，匆忙赶到门诊的人应至少休息15分钟后取血。,.,一、病人准备饮食,2饮食多数试验要求在采血前禁食12h。一顿标准餐后，可使血中甘油三酯增高50%、血糖增高15%。进食高碳水化合物食物，可引起血糖增高。进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素氮及尿酸的增高。进食高脂肪食物，可引起血脂的大幅度增高。餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，影响到许多检验测定的正确性。咖啡类的饮料，可引起淀粉酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶等升高。,.,一、病人准备饮食,食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性。饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、乙醛、乙酸等增加，长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高、平均血细胞体积增加、谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高，甚至可以将这三项作为嗜酒者的筛选检查。吸烟：瘾大者血液一氧化碳血红蛋白含量可达8，而不吸烟者含量在1以下。此外，儿茶酚胺、血清可的松亦较不吸烟者为高，血液学方面亦有变化，白细胞数增加、嗜酸粒细胞减少、中性粒细胞及单核细胞增多、血红蛋白偏高、平均红细胞体积偏高。吸烟者血浆硫氰酸盐浓度明显高于非吸烟组。一般主张在禁食12h后空腹取血，延长空腹时间(饥饿)或餐后血液的化学成分都会引起变化。但空腹时间过长，会使GLU，蛋白质降低，而胆红素升高！（可因空腹48h而增加240%）,.,一、病人准备药物,3药物药物由于其药理学或毒理学的影响，进入人体后可引起人体生理、生化和病理方面的复杂变化（这些变化并非原发病所致），从而影响临床检验结果；一些药物由于其物理化学性质可与检验试剂起反应，从而干扰检验结果，出现假阳性假阴性或多种无法解释的结果。某些药物，对临床检验干扰的时间可长达几天、几月甚至几年，如使用碘油作X线造影剂后，其在体内的残留量对甲状腺功能检验产生假阳性的时间可长达数年。,.,药物对检验结果的影响,（一）抗生素药物：青霉素类和磺胺类药物能增高血液中尿酸浓度，常误报作“痛风阳性”。磺胺类抑制肠内细菌繁殖，使尿胆素不能还原为尿胆原，使尿胆原检查出现混浊，无法得出尿胆原的正确结果。（二）镇痛消炎药物；阿斯匹林、氨基比林等有助于胆红素氧化为蓝绿色物质，故会使尿中胆红素值升高；吗啡、消炎痛、布洛芬等使胆总管开口处的奥狄氏括约肌痉挛，导致检验中淀粉酶和脂肪酶含量明显升高，在用药后4小时内影响最大，24小时后消失。,.,药物对检验结果的影响,（三）抗癌药物：绝大多数抗癌药物对人体造血系统有抑制和毒害作用，可导致血液中红细胞、白细胞、血小板和血红蛋白数量的减少（少数药物可使血细胞异常升高），肝功能改变，有的使血脂值升高。其中甲氨蝶啶抑制骨髓，且损害肾功能；硫嘌呤损害肝功能，出现黄疸；阿糖胞苷使谷丙、谷草转氨酶异常升高。（四）激素类药物：雌激素类药物能影响人体中血脂的正常含量，使葡萄糖耐量试验减低，并可引起血小板和红细胞量的减少。盐皮质素易致水、钠潴留和低血钾症。肾上腺素减少钙、磷的吸收，且排出量增加，故血钙、血磷偏低，明显升高血糖值，临床上亦常误作为糖尿病。,.,药物对检验结果的影响,（五）利尿药物：临床上常用的为双氢克尿噻、速尿、三氯噻嗪和利尿酸等。典型的临床反应为：低血钾、低血容量和低血氯，长期应用后可见高氮质血症和高尿酸血症。（六）抗糖尿病药：胰岛素使用后会出现低血糖症，这已为大家所熟知。其它抗糖尿病药（如D-860、氯磺丙脲等），可损害肝功能，使谷丙、谷草转氨酶升高，出现黄疸，血细胞减少等。,.,药物对检验结果的影响,（七）抗癫痫药：如苯妥英钠（大仑丁）因抑制叶酸的吸收，常见巨细胞性贫血。因轻度抑制骨髓，故使血细胞（尤其是白细胞和血小板）减少，偶有再生障碍性贫血的报道。卡马西平可致粒细胞、血小板减少，长期应用损害肝功能。（八）使检验标本着色的药物：主要为药物使尿液染色，从而干扰比色测定和荧光分析的测定结果。如服利福平后尿呈橙红色；服维生素B2、黄连素和阿的平等使尿呈黄色；服苯琥珀后尿呈桔红色；服氨苯喋啶后使尿呈绿蓝色，并有蓝色荧光。许多药物对大便的色泽也产生影响。病人在化验前应尽可能停服对实验有干扰的药物或尽量避开血药高峰期。,.,一、病人准备体位,4体位体位影响血液循环由于血液和组织间液因体位不同而平衡改变，则细胞成分和大分子物质的改变较为明显。从立位到卧位时Hgb下降4%；Hct下降6%；K下降1%；Ca下降4%；ALT下降7%；AST下降9%；ALP下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；TG下降6%；T4下降11%。采集标本时要注意保持正确的体位和保持体位的一致性。,.,一、病人准备标本采集时间,5标本采集时间减少昼夜变化及外来因素的影响考虑病人的生物钟规律，特别是激素水平分析，如女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇则在经前期最高，排卵时最低；纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。生长激素于入睡后会出现短时高峰。胆红素、血清铁以清晨最高；血浆蛋白在夜间降低；血Ca往往在中午出现最低值。,.,一、病人准备标本采集时间,最具代表性的时间：原则上晨起空腹时采集标本，因为尽可能减少昼夜节律带来的影响。易于与正常参考范围作比较，便于日常工作。检出阳性率最高的时间：细菌培养应尽可能在抗生素使用前、菌血症期(体温升高期)或停用抗生素24h后采集标本；尿常规检查应采集早晨第一次尿；早孕试验应在孕后35天送检，此时阳性率达高峰。,.,一、病人准备标本采集时间,对诊断最具价值的时间：如病毒性抗体检查，在急诊期及恢复期采集双份血清检查对诊断意义较大；判断肾上腺皮质功能的可的松测定，则分别采集当天上午8：OO与下午4：0O的双份血标本；疑似急性心肌梗死者，肌红蛋白宜在胸痛26h、肌钙蛋白I(cTn1)宜在胸痛324h、肌酸激酶同工酶(CKMb)宜在724h采样；地高辛药物浓度测定时，用药1周后(稳态)，并在末次用药6-8h采血(谷浓度)；氨茶碱浓度测定在达到稳态(通常5d以上)，并在末次注射后的1h或口服后的12h采血(峰浓度)。,.,二、标本采集,标本采集是直接关系检验结果的基本要素，如果标本采集不当，即使最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。,.,二、标本采集血液标本,(一)血液标本采静脉血时止血带结扎过久，可引起误差。如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5，胆固醇增加5，铁增加6，胆红素增加8，乳酸则不能使用止血带。反复攥拳可使血钾比静态血钾上升08mmol/L。(2)血清标本避免溶血。在生化测定中溶血、乳糜及黄疸是影响检测准确性三个常见的主要因素，尤其以溶血影响最为常见。因为许多物质在红细胞内和血清中(血浆)的含量是不一样的，一旦溶血，特别是严重溶血，可造成血清(浆)中这些物质的测定值增高，干扰测定结果。,.,溶血标本对检验结果的影响,离子测定：红细胞内的K和Fe离子浓度均显著高于血清中K、Fe离子浓度，红细胞内的Na离子浓度明显低于血清中Na离子浓度，溶血使K、Cl、Ca、Fe的测定结果增高，Na、P、Mg的测定结果降低。溶血对K、P、Fe的测定结果差别有极显著性意义；对Na、Cl、Ca、Mg的测定结果差别无显著性意义。Glu测定：溶血使Glu的测定结果与溶血程度呈负相关，使Glu的测定结果降低，差别有极显著意义。（指常用的氧化酶法测定）肾功能测定：溶血对肾功能BUN、Crea和Urea的测定结果差别无显著性意义。,.,溶血标本对检验结果的影响,酶类测定：溶血使ALT、AST、HBDH、LDH乳酸脱氢酶、LDH-1的测定结果有不同程度增高；溶血使CK、CK-MB的测定结果呈假性增高；溶血对GGT的测定无影响。对肝炎病毒检测结果的影响：溶血可造成假阳性的检测结果。当浓度25%的红细胞发生破裂溶血，即可导致乙肝病毒表面抗原检测的假阳性。溶血可以使抗-HIV检测结果的OD值平均升高0.011，可能造成假阳性的检测结果。,.,溶血标本对检验结果的影响,蛋白质测定：溶血使红细胞内的血红蛋白等进入血清中，使TP测定增高，对ALB白蛋白的测定无影响。对TP的测定结果差别有显著性意义；对ALB的测定结果差别无显著性意义。血脂测定：溶血对血脂的测定结果影响无显著性意义。CO2的测定：溶血使CO2降低，对测定结果影响有极显著意义。溶血主要对电解质、糖、酶类和CO2测定结果影响有显著性意义。我们要重视规范性采血，防止产生溶血标本。,.,影响标本溶血的因素,注射器、针头或容器不干燥；止血带捆扎时间太久，淤血过久；穿剌不畅，损伤组织过多；抽血速度太慢或太快；血液注入容器时未取下针头；抗凝血混合时，振荡力量过大；血液未完全凝固前进行振荡；血液存放时间过长；静脉采血时，为增加血流而挤压采血部位；血液标本在送检验或运输过程中，挤压或振动过大等。,.,二、标本采集,(3)采血不能在输液的同侧进行，更应杜绝在输液管内采血，因输液成分会影响检测结果(使相应的结果偏高，如输K+、Glu时，可使所测K+、Glu明显增高)，或使血液稀释结果偏低。,.,二、标本采集,(4)标本送检时间的影响Hb几乎不受检测时间的影响。WBC、RBC和PLT在0min、5min、10min3个时间段检测结果浮动较大，30min、1h、12h检测结果比较稳定，与30min、1h、12h检测值相比差异有显著性。但在24h时，WBC和RBC检测结果增高，而PLT检测值即明显降低。所以血常规检测，静脉采血后最好放置30min后检测，体检标本或病房采集的标本放置时间不要超过24h。,.,二、标本采集,(4)标本送检时间的影响生化类血标本如不能及时送检葡萄糖分解成乳酸,使血糖含量降低（每小时可降低6-11%），乳酸含量增高；CK、BIL、URO、OB均可因分解或失活而明显降低；二氧化碳弥散，血液的pH值会增高；血k+、Cl-可因细胞内外的转移代谢显著增高；各种蛋白类，色素类，激素类，酶类等检测，同样放置时间过长，会导致蛋白沉淀变性，色素分解等而影响结果。因此采集后的标本要尽快送检，生化检测必须在1h内完成，以保证检验结果准确性。,.,二、标本采集,（5）脂血：血清中血脂含量高会使血清呈乳白色，也会干扰测定中的比色，而使测定结果发生偏差。输注脂肪乳的病人尽量在白天输注，才不至于导致次日晨血标本发生脂浊。,.,二、标本采集尿液,（二）尿液标本尿液标本的种类(1)晨尿即清晨起床后的第一次尿标本，为较浓缩和酸化的标本，血细胞、上皮细胞及管型等有形成分相对集中且保存得较好，机体状态较恒定。但由于晨尿在膀胱内停留时间过长某些物质易发生变化，因此有推荐用清晨第二次尿标本检查来取代晨尿。(2)随机尿(随意一次尿)即留取任何时间的尿液，适用于门诊、急诊患者的尿液筛检试验，以及隐血、酮体、尿糖、尿淀粉酶等的检验。本法留取尿液方便，但易受饮食、运动、用药等影响，可致使浓度或病理临界浓度的物质和有形成分漏检，也可能出现饮食性糖尿或药物等的干扰。,.,尿液标本的种类,(3)餐后尿通常于午餐后2小时收集患者尿液，此标本对病理性糖尿和蛋白尿的检查更为敏感。餐后尿适用于尿糖、尿蛋白、尿胆原等检查。(4)3小时尿收集上午3小时尿液，测定尿液有形成分，如白细胞排出率等。(5)白昼尿及夜间尿分别留取白天12小时(早8点至晚8点)和夜间12小时(晚8点至明晨8点)的尿液，进行尿量、尿比重等对比测量，对心脏和肾脏疾病的诊断有一定价值。(6)24小时尿尿液中的一些溶质(肌酐、总蛋白质、糖、尿素、电解质及激素等)在一天的不同时间内其排泄浓度不同，为了准确定量，必须收集24小时尿液。,.,尿液标本的微生物检查,1、直接细菌检查：一般细菌涂片：革兰染色镜检。淋病奈瑟菌涂片：革兰染色和美兰染色镜检。结核分枝杆菌：抗酸染色。一般认为直接涂片找到结核分枝杆菌、淋病奈瑟菌和钩端螺旋体时，有肯定价值。2、尿液细菌计数：根据细菌计数，可判断是否为尿路感染。若l05/m1则肯定为感染，3.3ml和2ml，否则误差极大。,.,血气分析标本采集,4.标本的存放血液中含有可呼吸的活性细胞（白细胞、网织红细胞），它们在取样后仍然继续消耗氧气产生CO2，一般动脉血样本体外37保存，每10minPaCO2增加1mmHg，pH减少0.01。因此抽血后应立即送检，一般从标本采集到完成测定，时间不超过30min。遇特殊情况不能立即测定时，应放在含有冰水的容器中，但保存时间不超过2h。测定前要在室温下放置数分钟，因为温度每下降1可使pH上升0.014，对PaO2、PaCO2也有影响。,.,血气分析标本采集,5.患者体温的影响温度会影响pH、PaCO2、PaO2的测定值。患者体温高于37，每增加1，PaO2将增加7.2%，PaO2增加4.4%，pH降低0.015；体温低于37时，对pH和PaCO2影响不明显，而对PaO2影响较显著。体温每降低1，PaO2将降低7.2%。因此，必须在化验单上注明患者的实际体温，实验室测定时即可校正到患者的实际温度，保证测定结果的准确性。,.,特殊标本的采集,（三）痰找结核杆菌未建立人工气道患者标本的留取：在留痰之前先用清水漱口数次，以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌。留取的痰应是用力咳嗽后自气管内咳出的痰，然后盛于痰盒内送检。不要将唾液或鼻涕吐入痰盒，以免影响查痰结果。痰量应为35毫升。初次就诊需查痰者，一般要求送三个痰标本：1即时痰：就诊当时咳出的痰；2夜间痰：前一天晚间咳出的痰；3清晨痰：起床后深咳吐出的痰，其中以清晨第一次咳出的痰效果最好。,.,特殊标本的采集,建立人工气道患者标本的留取：早7点将前一日的痰液储液瓶中液体清理干净，瓶子进行消毒后干燥待用；收集24小时内病人经人工气道内吸引的痰液（包括冲洗液）；次日晨7点将痰液储液瓶中上清液弃去（之前不要摇匀储液瓶中液体），收集储液瓶下层痰液沉渣立即送检。,.,特殊标本的采集,（四）人工气道患者痰液标本的采集,接负压吸引,吸痰管,无菌收集瓶,.,特殊标本的采集,（四）人工气道患者痰液标本的采集,.,特殊标本的采集,（四）人工气道患者痰液标本的采集,收集的痰液标本,.,特殊标本的采集,（五）引流液标本的采集,接病人体腔,接无菌注射器取引流液处,.,特殊标本的采集,（五）引流液标本的采集,.,特殊标本的采集,（六）尿培养标本的采集标本需在应用抗菌药物之前或停用抗菌药物3天之后留取尿液标本；尿液在膀胱内应停留4小时以上，使细菌有足够的时间繁殖；取标本时先开放三通管，弃去前端尿液，再抽取5ml尿液送检。,.,特殊标本的采集,(七)毛细血管血糖的监测操作过程对检测结果的影响病人因素对血糖的影响测试仪器本身对结果的影响,.,毛细血管血糖的监测,采血部位应在未输液的肢体的指端，并且在一段时间内相对固定于一个手指指端。以确保测得值的准确性。首选无名指，且在指尖两侧，避免太靠近指甲。皮肤消毒方法临床上常选用75%乙醇、碘伏、0.1%洗必泰等消毒剂。乙醇能扩张毛细血管，血流加快，从而使局部血糖降低；常用的快速血糖测试仪是通过比色感应测定血糖值，碘伏消毒可引起干扰比色感应影响血糖值；而0.1%洗必泰对皮肤刺激小，对结果影