医院感染管理制度

医院感染管理制度 一、为认真贯彻中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒技术规范、消毒管理办法的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。三、院感科每月或每季度深入各科室，做微生物学监测，督促各科室做好医院感染管理工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记、上报院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在8%以内。六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据。七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。八、协调全院各科室院内感染监控工作，提供业务技术和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施。医院感染控制制度一、普通门诊、儿科、肝病门诊及肠道、传染病门诊单独设置。 二、儿科门诊遇有可疑传染病患儿立即隔离。三、口腔科、放射科一律使用一次性漱口杯。四、口腔科牙钻手机必须高压灭菌方可使用。五、麻醉机使用的一次性螺纹管、气管插管、牙垫、呼吸气囊，一人一用一毁形，舌钳、开口器等使用前必须进行高压灭菌。六、用过的内窥镜要进行仔细彻底的清洗和消毒，定期做细菌培养，检测消毒效果，乙型肝炎患者使用过的内窥镜要做特殊处理。七、湿化瓶用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后用水冲洗，干燥保存，方可使用。八、住院病室、门诊诊室内空气定期消毒。九、患者被褥一床一套一巾，采用湿式清扫法。十、患者床头桌必须一桌一布，用后的抹布彻底消毒后方可再用。十一、病人用后的物品包括衣服、被褥、床单不能在病房清点，传染病病员使用后的物品按传染病消毒隔离规定处置。十二、传染病患者用后的便器均应做彻底消毒。用后的衣服、被褥、床单等分开放置，按传染病防治法规定的要求处理。十三、对保洁员定期进行消毒隔离知识的培训。十四、医护人员、保洁员非因工作需要，不得进入非本人工作的病区。十五、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。十六、根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，灭菌首选压力蒸汽；消毒首选浸泡；化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。十七、污染医疗器械和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。十八、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期监测。十九、医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法，配制时应注意有效浓度，作用时间及影响因素。二十、雾化器及其管道等，应定期消毒，呼吸机使用一次性螺纹管。二十一、消毒灭菌后的物品，应进行效果监测。二十二、发现有烈性传染病应立即隔离并及时报卡，肠道传染病应限制接触范围，一切手续由工作人员办理，用物必须严格消毒处理。二十三、检验科、病理科等检验物、标本、尸体、断肢及接种动物的处理应严格消毒后按医疗废物处置。二十四、病人的排泄物、分泌物要经过污水处理系统净化后排出。二十五、体温计使用后用含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟后，用清水洗净晾干备用。 二十六、负压吸引器使用一次性装置。二十七、无菌镊子、持物钳及容器必须高压灭菌，每周2次，定期更换消毒液。消毒敷料罐（如生理盐水、碘伏等）必须高压灭菌，每天1次，使用中的碘酒、酒精小瓶开启后，有效期一周。二十八、注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2小时。二十九、开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间，最好采用小包装一次性使用溶酶。三十、置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。三十一、无菌物品必须放在专用柜内，有专职人员每日检查，所有灭菌物品均要写明灭菌日期，灭菌有效期，标记清楚，填写完整，有效期7天，手术室为14天。三十二、无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置，无菌物品包布必须双层，每次更换后清洗，治疗车物品摆放，上层为清洁区，下层为污染区。三十三、各种内窥镜使用后，先初步消毒再充分清洗后分类消毒和灭菌，统一使用2%戊二醛消毒溶液浸泡器械（消毒需30分钟、灭菌需10小时），使用中的戊二醛溶液必须每周更换一次，并有监测记录。三十四、血压计、听诊器、手电筒等物品经常用含氯消毒液擦拭（如遇特殊情况需随时处理）。三十五、保证医院通风设备畅通，并定期清洗滤网。三十六、每日用消毒液擦拭物品表面2次。三十七、传染病患者离开诊室，按常规进行消毒处理。三十八、凡需浸泡的器械必须用高效消毒液如2%戊二醛，并注明浓度、名称、有效期。三十九、治疗室、病房、卫生间、走廊扶梯应有专用清洁工具，应标记明确，分开清洗消毒悬挂晾干备用。手术室医院感染控制制度（一）、工作人员1、严格控制进入手术室人员数量，面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。4、手术室人员必须严格执行无菌技术操作规程。 (二)、清洁与消毒1、手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。2、每周彻底清扫手术间一次。物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭。3、每日用500mg/L含氯消毒液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。4、手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面、物品表面用500mg/L含氯消毒剂溶液擦拭。5、每周对灭菌器进行生物监测一次，每季度对空气、手、物体表面进行细菌培养一次，发现问题及时分析原因进行整改，整改后再次复查，直至合格为止。6、无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时。7、手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染、污染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。8、手术台上的各种物品必须一用一灭菌，使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。9、手术室平车使用对接车，每日专人清洁、消毒。10、凡污染敷料、废弃组织按平罗县人民医院医疗废弃物管理办法的规定进行收集、处理。 11、手术前30分钟开启机组，保持手术间的恒温在正常范围。(三)、特殊感染手术终末消毒措施特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便于合理安排手术。处理原则：严密隔离，选用敏感的消毒液；先行预消毒，后清洗、灭菌。 1、乙肝表面抗原阳性手术处理 (1)手术间挂隔离标志，设专用消毒物品及浸泡桶，门口备隔离鞋套。 (2)严禁参观手术。 (3)手术人员要穿手术鞋套(必要时穿一次性手术衣，戴双层手套)，不得随意出入手术间。 (4)术后处理：被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处理。器械用500mg/L含氯消毒液溶液浸泡后清洗。一次性物品及废弃物品：放入双层黄色塑料袋内，扎紧袋口、标记齐全，按医疗垃圾处理。手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用500/L含氯消毒液擦拭，空气净化30分钟。 换药室医院感染控制制度 1、换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。 2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供应室高压蒸汽灭菌。 3、各种治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；4、感染性的敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时回收,按医疗废物处理。 5、每周大扫除，每季度做空气培养一次。治疗室、注射室医院感染控制制度(一)操作前医护人员的准备 1、操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌技术操作规程。 2、进行无菌操作前后要洗手，或用手消毒液消毒双手，方能进行下一项操作。 3、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。(二)清洁处理1、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品(包括污物桶)清洁。2、操作前后用500mg/L含氯消毒剂擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。3、治疗室的拖布专用并有明显标志，地面每日用500mg/L含氯消毒剂拖布擦拭4、每日紫外线灯照射消毒40分钟，紫外线灯管每周用75%酒精擦拭一次。5、每周大扫除1次，每季度进行空气培养1次。6、静脉注射止血带做到一人一带一消毒。（三)无菌物品管理措施1、无菌物品单独放置，无菌物品有标志及灭菌日期。2治疗室护士每日清点并检查无菌物品(包括一次性物品)的有效期，过期物品需要重新灭菌方能使用。3、无菌敷料包(纱布、棉球)开封后有效期为24小时。4、注射、治疗时，应铺无菌盘，有效期4小时。5、抽取的药液、开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。6、注射、采血一人一针一管，废弃物按照医疗废物统一处理。7、治疗车物品摆放；上层为清洁区；下层为污染区。8、碘伏、酒精开启后有效期一周。9、一次性物品的处理同病房消毒隔离制度。手卫生管理制度及措施一、手卫生管理制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水、洗手液洗手。3、重点部门如手术室、ICU、感染科、产房、消毒供应室、口腔科、胃镜室、儿科必须安装非手触式水龙头。4、洗手液的容器使用一次性容器。5、洗手后的干手物品或设施应避免造成二次污染。6、每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。7、全院职工必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。8、医务人员正确掌握洗手指征。9、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。10、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。二、手卫生管理措施（一）医务人员洗手的方法1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；2、取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（7）必要时增加对手腕的清洗。4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手霜护肤。【注意事项】1洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。2洗手使用洗手液，并使用一次性包装的洗手液。禁止将洗手液直接添加到未使用完的取液器中。3手洗净后可应用一次性纸巾或干净的小毛巾擦干双手。4手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（二）、医务人员手消毒的方法1、取适量的速干手消毒剂于掌心。2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓。3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。【注意事项】 1手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。2、进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前后及时洗手。一次性无菌手套不得重复使用。（三）、医务人员手卫生标准不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：1、类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm。类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、类区域包括：普通手术室、产房、普通保护性隔离室、烧伤病房、重症监护病房等。2、类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm。类区域包括儿科病房、供应室无菌区、3、类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm。类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房、输血科、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。（四）、手卫生设施和用品的配备1、处置室、换药室、治疗室等应设有流动洗手设施，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。2、使用规范的洗手液和手消毒剂。3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一人一用一消毒。医疗废物管理制度一、医疗废物定义医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其它相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。二、医疗废物分类与包装l、各临床科室、医技类科室及总务科等应认真按照平罗县人民医院医疗废物分类目录，严格区分生活垃圾及医疗废物。2、严禁将医疗废物与生活垃圾混放，医疗废物应暂时贮存在科室固定的非公共场所（不超过24小时）。3、生活垃圾存放在黑色包装袋中：非利器类医疗废物存放在带有医疗废物警示标识的黄色包装袋中；利器类医疗废物存放在有医疗废物警示标识的防渗漏利器盒中：严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。4、对污染力较强或具有传染性的医疗废物，用双层医疗废物包装袋盛放。5、医疗废物包装袋使用前须进行检查，外部应粘贴标签或印刷标志，标明产生部门名称、日期、废物类别、重量。6、使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处理；不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应与医疗废物一同处置。7、各临床与辅助科室设专人负责监督医疗废物的管理工作，并报医院感染管理科备查。三、医疗废物收集与运送1、各临床科室医务人员要严格按照平罗县人民医院医疗废物分类目录，对医疗废物进行分类收集 ，每日交接运送前检查包装袋完好性和密封性，确认包装容器没有超量盛装(不得超过包装袋容量的3/4)后进行封装，并贴医疗废物标识卡。2、对于使用后的一次性医疗用品，如输液器、注射器、引流瓶、引流袋、麻醉泵等感染性废物以及其它医疗废物，如使用后的棉球、棉签、纱布、一次性治疗巾、口罩、帽子、手套、各种针头、刀片、手术刀、载玻片等感染性废物，病理科、手术室、妇产科等部门产生的病理性废物，每日均由各临床科室进行分类、收集，科室的当班人员与供应室专职人员进行交接、称重、登记、签名，由供应室专职人员按照规定的路线运送到医疗废物暂存处，暂存处专职人员每日定时将集中收集的医疗废弃物置于专用箱内。 3、收集运送人员在收集、运送或搬动中发现容器密封不严或破损等情况，应立即重新封装并做相应的消毒处理。4、收集的医疗废物要做到密闭运送，不得遗洒、暴露和污染周围环境。拒绝收集没有密封包装的医疗废物。5、收集运送工具使用后应立即消毒，保持清洁。四、医疗废物贮存1、后勤保障科科应按照卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求，建设符合标准的医疗废物暂时贮存设施，并设置危险废物警示标志。2、医疗废物在暂存处贮存时间不得超过2天。严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。3、后勤保障科派专人管理贮存设施，对收集运送来的医疗废物进行清点、检查、交接和登记。4、每日对暂存处及周围环境进行清洁、消毒，定期喷药，防止蚊蝇滋生。六、人员培训医院感染管理科负责对从事医疗废物收集、贮存、运送、管理等工作人员和有关的管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训，培训合格后方可上岗，每年培训1次。七、人员防护1、供应室负责对从事医疗废物收集、运送人员做好必要的防护。2、后勤保障科科负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员做好必要的防护。3、使用后的防护物品(包括手套、口罩等)不得随意丢弃，应与医疗废物一同处置。八、医疗废物管理组织和职责成立医疗废物管理小组，由院长担任组长；由主管医院感染管理科的副院长担任副组长；医院感染管理科、总务后勤科、医务科、护理部、急救中心、门诊部及各临床科室负责人为成员。1、医院感染管理科负责有关医疗废物各项规章制度的制定，医院感染管理科、医务科、护理部共同负责技术指导、全员培训、人员防护等工作。2、医院感染管理科负责各项相关制度落实的日常监督、技术指导及培训。3、护理部、后勤保障科负责管理各相关科室医疗废物的分类收集、包装、运送、贮存、登记和交接工作。4、后勤保障科负责医疗废物的收集、运送、登记、贮存及贮存设施日常管理工作。九、监督检查1、医院感染管理科、护理部、后勤保障科负责医疗废物管理工作的监督检查工作。2、各临床科室主任、护士长作为第一环节的责任人，负责科室医疗废物的分类、收集、包装、密封、贴标识、交接、登记工作；供应室护士长作为第二环节的责任人，派专职人员下科室，负责医疗废物的称重、交接、登记、运送工作；护理部负责对第一、第二环节进行监督管理；后勤保障科作为第三环节的责任人，负责医疗废物暂存站与供应室之间进行医疗废物的称重、交接、登记、运送工作。3、医院感染管理科对医疗废物管理工作不合格的部门出具整改意见，限期整改。4、发生医疗废物污染事故时，发现部门应立即上报医院感染管理科、后勤保障科、护理部，同时向医疗废物管理领导小组组长和副组长报告，按照应急处置方案及时采取消除污染和影响的措施。石嘴山市第三人民医院（平罗县人民医院）医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急处置预案1、发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，立即报告医疗废物管理领导小组组长和副组长。2、由主管副院长组织、指挥相关科室和人员，按各自的职责分工采取紧急处理措施。3、确定流失、泄露、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。4、立即对发生医疗废物泄露、扩散的现场进行处理。5、对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影晌。6、采取适当的安全处理措施，对泄露物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。7、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。8、做好对参加处理工作人员的卫生安全防护工作。9、处理工作结束后，医院对事件的起因进行调查，写出书面报告和整改方案，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。石嘴山市第三人民医院（平罗县人民医院） 平罗县人民医院医疗废物分类目录类别特征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物，具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等。可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。说明：一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。一次性医疗器械指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。医疗卫生机构废弃的麻醉、精神