朱鹏立巡回课内容PPT课件

.,1,以循证医学规范慢性稳定性心绞痛的药物治疗,福建省立医院朱鹏立ZPL7755126.COM,.,2,主要内容,循证医学基本概念稳定性心绞痛的药物治疗,.,3,循证医学基本概念,?,.,4,循证医学（Evidence-basedmedicine,EBM）的定义,什么是循证医学？,循证医学基本概念,?,.,5,循证医学基本概念,循证医学的定义（DavidSackett，2000年),循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医护人员要参酌最好的证据、临床经验和病人意见，进行临床决策。,最新的、经过严格设计的科学研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复、预后等。,临床决策,.,6,循证医学基本概念,循证医学的特征,遵循最佳科学证据结合个人经验尊重患者选择,循证医学的核心是高质量的临床研究证据,医护人员的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件,充分考虑患者的期望和选择是实践循证医学的关键因素,.,7,循证医学基本概念,PatientConcerns,ClinicalExpertise,Bestresearchevidence,EBM,.,8,循证医学基本概念,传统的经验医学医生的工作特点医护人员的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程度上取决于个人的经验。在制定临床决策时，过分依赖于病理生理学所提供的信息，医护人员的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技术的结合。,.,9,循证医学基本概念,传统的经验医学医生的工作特点依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术。在某一特定课题范围内,医生临床经验和特长可以发展为进行临床实践的指南。,.,10,循证医学基本概念,现代循证医学医生的工作特点在有可能的情况下,医护人员从那些系统的、可靠的、无偏的研究中获取信息(证据)来提高临床诊治的水平。病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基础条件。正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床实践的重要基础。,.,11,循证医学基本概念,现代循证医学医护人员的工作特点实际上开展循证医学,依靠最新证据进行临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依赖经验。循证医学时代衡量医护人员专业技能的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证据有机地结合起来。,.,12,循证医学基本概念,循证医学和传统医学所关注的对象不同在诊疗方法是否“有效”的判断上，传统医学依据的是替代指标或中间指标，而循证医学依据的是“硬指标”或“终点指标”.在传统医学中，医护人员是绝对主宰，而在循证医学中，患者有了说“不”和决策的权力。,.,13,循证医学基本概念,循证医学和传统医学所关注的对象不同在传统医学中，医护人员的“经验”虽非常有用但并不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公认的证据给病人诊疗，而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标准。,.,14,循证医学基本概念,循证医学的核心思想医护人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。,.,15,循证医学基本概念,循证医学是遵循证据的医学实践过程。,.,16,医学的发展与循证医学,1991年，“循证医学”这个名词第一次出现在医学文献中；,.,17,医学的发展与循证医学,1992年，加拿大McMaster大学循证医学工作组在“循证医学：医学实践的新模式”的文章中，对循证医学进行了明确定义，标志着循证医学正式诞生。,.,18,医学的发展与循证医学,1995年Dr.Sackett受聘于牛津大学，并建立了英国循证医学中心，相继出版了循证医学专著和杂志，开创了循证医学新的局面。,.,19,医学的发展与循证医学,1993年在国际上成立了Cochrane协作网，广泛地收集临床随机对照试验（RCT）的研究结果，在严格质量评价的基础上，进行系统评价，将有价值的研究结果推荐给医护人员，指导循证医学工作的开展。,.,20,医学的发展与循证医学,循证医学的广泛推广，可与显微镜的发明相媲美，是临床医学研究与实践的新纪元和里程碑。,.,21,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价,.,22,循证医学实践的步骤,?,临床问题,提出临床问题慢性疾病的病因是什么临床表现个体之间相差有多大早期诊断的利弊各种诊断、治疗技术的利弊预后,这些问题医护人员关心,患者也关心,关键的一步,.,23,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价,.,24,收集证据针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据收集证据的途径文献检索科学研究,循证医学实践的步骤,/,.,25,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价,.,26,循证医学实践的步骤,证据评价评价的指标研究方法选择对照组一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照试验最佳。,.,27,循证医学实践的步骤,证据评价评价的指标研究对象选择临床研究所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊断标准是否可靠、入选和剔除标准、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、治疗组与对照组的可比性、研究所用的样本是否足够大等。,.,28,循证医学实践的步骤,证据评价评价的指标观察指标，确切终点研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。软终点-替代终点硬终点-真正临床终点,.,29,循证医学实践的步骤,证据评价软终点-替代终点硬终点-真正临床终点临床药理研究证实恩卡尼和氟卡尼能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的发生率。19871988年进行的“心率失常抑制试验”在2315名患者中观察到，服药组患者的病死率（4.5%），显著高于服用安慰剂的对照组（1.2%）。随后禁止了恩卡尼的生产，限制了氟卡尼的使用。,.,30,循证医学实践的步骤,证据评价评价的指标盲法观察这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。,.,31,循证医学实践的步骤,证据评价评价的指标统计分析方法未进行统计检验的证据不能排除机遇可能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。偏倚的认识与控制如果文献未讨论可能发生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据是不真实的。,.,32,循证医学实践的步骤,证据评价评价的指标1972年Cochrane:应用随机对照试验(RCT)的证据之所以重要，是它比任何证据更为可靠。1976年Glass：Meta-analysis(汇总分析)。1987年Cochrane：RCT系统评价(systematicreview,SR)。RCT、MA、SR作为评价医疗措施之有效性和安全性最可靠的金指标。,.,33,循证医学实践的步骤,证据评价评价的指标以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要观察终点，设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验(RCT)，才能获得大量令人信服的有力证据。,.,34,循证医学实践的步骤,证据评价评价的指标汇总分析(MA)是将具有相同目的，相互孤立的多项RCT的资料进行严格的质量分析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论。,.,35,证据评价评价的指标系统评价(SR)则按照特定的病种和疗法，全面收集全球范围内质量可靠的RCT，综合分析，得出简明、扼要的结论。,循证医学实践的步骤,.,36,循证医学实践的步骤,证据评价证据分级根据证据的质量和可靠程度分为5个等级A级：全部随机对照试验的协调评价B级：单个大样本的随机对照试验C级：非随机的对照研究D级：无对照的系列病例观察E级：专家意见,.,37,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价,.,38,循证医学实践的步骤,临床决策临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应用于临床实践。,.,39,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价,.,40,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践的过程。要求医护人员边实践,边总结经验与教训,为进一步研究提供证据。临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊治的过程,也是医护人员研究提高的过程。,.,41,有问题吗？,.,42,主要内容,循证医学基本概念稳定性心绞痛的药物治疗,.,43,冠心病定义,冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等;非动脉粥样硬化性的病因十分少见(风险，有必要进行的操作或治疗。b：获益风险，可考虑进行的操作或治疗。类：风险获益，无益并可能有害，不应进行的操作或治疗.证据水平：A：多个（35）人群风险评估证据，结果一致。B：有限（23）人群风险评估证据。C：证据非常有限（12）。,JACCVol.50,No.23,2007:226474,.,59,稳定性心绞痛治疗指南证据分级,A类证据：多项大样本随机、对照临床试验取得的证据。B类证据：数量有限的小样本、随机试验证据，或是经过认真分析的非随机试验证据、或是观察研究的证据。C类证据：专家共识意见。,.,60,治疗稳定性心绞痛两个主要目的：首先是预防心梗和死亡并由此延长生命；其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量。显然，预防死亡的治疗最最重要。当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略。,AnnInternMed.2004;141:562-567.,稳定性心绞痛治疗指南药物治疗原则,.,61,在此决策过程中，患者教育、成本效益比、以及患者的偏好也是重要的组成因素。在关于药物治疗的这部分，应该首先使用预防心梗和死亡药物；然后才是抗心绞痛和抗心肌缺血治疗，以减轻症状、减少缺血、改善生活质量。,AnnInternMed.2004;141:562-567.,稳定性心绞痛治疗指南药物治疗原则,.,62,抗血小板药物阿司匹林（75325mg/d）应常规用于无禁忌证的伴有或不伴有明显症状的急、慢性缺血性心脏疾病患者。对200多项临床试验的荟萃分析表明，75150mg/d与160325mg/d剂量的阿司匹林在减少血管事件方面是相似的，然而，每日剂量低于75mg则益处减少。,AnnInternMed.2004;141:562-567.,稳定性心绞痛药物治疗,.,63,稳定性心绞痛药物治疗,抗血小板药物慢性稳定性心绞痛，阿司匹林最佳剂量范围75150mg/d，对阿司匹林不能耐受或过敏者,建议选用氯吡格雷75mg/d作为替代治疗。,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期195206,.,64,2007ACC/AHA慢性稳定性心绞痛指南,2007年指南中无禁忌症的患者阿司匹林的推荐记录75162mg/天，而在2004年的指南中推荐剂量是75325mg/天.,JACCVol.50,No.23,2007:226474,.,65,抗血小板药物双嘧达莫对冠状动脉阻力血管具有扩张作用，并具有抗血栓的效果。然而，常用口服剂量的双嘧达莫能增加稳定性心绞痛患者运动诱发的心肌缺血。因此，双嘧达莫不应作为抗血小板药物使用。,AnnInternMed.2004;141:562-567.,稳定性心绞痛药物治疗,.,66,阻滞剂阻滞剂用于心梗后患者二级预防时可减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率。基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用。糖尿病不是应用阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者想比，似乎可以获得相同甚至更多的益处。,AnnInternMed.2004;141:562-567.,稳定性心绞痛药物治疗,.,67,稳定性心绞痛药物治疗,阻滞剂的选择脂溶性无内在拟交感活性高选择性1阻滞剂的选择从小剂量开始，逐渐增加到靶剂量，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次min为宜。,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期195206,.,68,2007ACC/AHA慢性稳定性心绞痛指南,2007指南所有患心肌梗死、急性冠状动脉综合征或无论有无心力衰竭症状的左室功能异常的患者，若无禁忌证，持续服用受体阻断剂均可获益（A）。2007年指南强调了尽早应用。2004年指南阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率。,JACCVol.50,No.23,2007:226474,.,69,稳定性心绞痛药物治疗,降脂药物4S：北欧辛伐他汀生存研究研究目的在4444名有冠心病的患者中进行的降胆固醇随机试验：北欧辛伐他汀生存研究（4S）。研究在血清总胆固醇水平为5.5-8.0mmol/L的心肌梗死（MI）后和心绞痛病人中长期使用辛伐他汀治疗是否降低总死亡率和冠状动脉事件。,摘自ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet344,1994,.,70,100,95,90,85,0,0,1,2,3,5,6,存活的病人比例(%),随机分配后年数,安慰剂,舒降之（辛伐他汀）,危险性降低,30,P0.0003,摘自ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet344,1994,4S研究：总存活率,.,71,稳定性心绞痛药物治疗,降脂药物4S结论:对心绞痛、既往心梗病史和高胆固醇患者，辛伐他汀可降低：全因死亡率；致死和非致死性冠脉事件；冠脉旁路手术或血管成型术的需要。,摘自ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet344,1994,.,72,LIPIDStudyGroup.NEnglJMed1998;339:134957.,降脂药物LIPID:普伐他汀对缺血性疾病长期干预研究研究目的确定普伐他汀能否对较广范围初始胆固醇水平的AMI或不稳定心绞痛患者降低冠脉发病率和死亡率。,稳定性心绞痛药物治疗,.,73,降脂药物:LIPID结果,N9014普伐他汀40mg*P0.001P=0.048,LIPIDStudyGroup.NEnglJMed1998;339:134957.,稳定性心绞痛药物治疗,.,74,LIPIDStudyGroup.NEnglJMed1998;339:134957.,降脂药物:LIPID结论调脂治疗显著降低了主要心血管事件；但是，该研究的特殊发现是:同时降低总死亡率和CHD死亡率:不稳定心绞痛患者有益.,稳定性心绞痛药物治疗,.,75,降脂药物许多近期临床研究特别是心脏保护研究（HPS）和胆固醇与复发事件（CARE）研究表明，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的药物可以降低确诊冠心病（CAD）患者不良缺血事件的风险。这些临床研究表明，对于确诊冠心病患者包括慢性稳定性心绞痛的患者，即使LDL-C水平轻中度升高，也应建议使用他汀类药物进行降脂治疗。,AnnInternMed.2004;141:562-567.,稳定性心绞痛药物治疗,.,76,降脂药物所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60mmol/L（100mg/dl）.,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期195206,稳定性心绞痛药物治疗,.,77,2007ACC/AHA慢性稳定性心绞痛指南,与2004年指南比较，新指南更严格的LDL-C控制目标，强调LDL-C2.6mmol/L（A），提出有必要将LDL-C降至1.8mmol/L或使用大剂量他汀类药物（aA）。如基线的LDL-C2.6mmol/L，在治疗性生活方式改变的同时应开始药物治疗。高危或中高危患者应强化降脂，使LDL-C水平降低30%40%。,JACCVol.50,No.23,2007:226474,.,78,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,500,1000,1500,降低22%P0.001,0,高组织亲和力ACEI显著降低主要终点,到达主要终点患者百分比,HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.,随访天数,安慰剂,ACEI,HOPE:主要终点(MI,中风,心源性死亡),对广泛高危患者（左室功能良好），在现行治疗基础上使用ACEI能否降低心血管发病率和死亡率？,9297例,.,79,HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.,血管紧张素转换酶抑制剂HOPE结论：ACEI对减少主要心脑血管事件（死亡,MI,中风）发生及减少新发糖尿病有显著益处；ACEI对无LVD异常及无心衰的高危患者有益；ACEI对极为广泛的心血管疾病高危患者有显著益处，而且其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外。,稳定性心绞痛药物治疗,.,80,血管紧张素转换酶抑制剂多项研究证实，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可以降低有血管疾病危险或患有血管疾病（无心力衰竭）患者的心血管死亡、心梗及卒中的发生率。心脏预后预防评估（HOPE）研究证实，在高危患者或无心力衰竭的血管疾病患者中，ACE抑制剂雷米普利（10mg/d）降低了心血管死亡、心梗及卒中的发生。而且，仅有小部分的益处来自于血压的降低（血压降低23mmHg）。,AnnInternMed.2004;141:562-567.,稳定性心绞痛药物治疗,.,81,稳定性心绞痛药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利降低稳定性CAD患者心脏事件的欧洲研究（EUROPA研究）入选了部分与HOPE研究参加者条件相似的患者，并且包括了运动试验阳性的患者。此研究排除了心力衰竭和糖尿病患者。结果显示，在比HOPE研究入选者危险性低的患者中，ACE抑制剂具有血管保护作用。,AnnInternMed.2004;141:562-567.,.,82,2007ACC/AHA慢性稳定性心绞痛指南,2007年指南进一步强调了ACEI在慢性稳定性心绞痛治疗作用，提出若无禁忌证所有合并左室射血分数（LVEF）40%、高血压、糖尿病或慢性肾病的患者均应长期服用ACEI治疗（A）；除了低危患者（心血管危险因素控制良好、血管已重建而LVEF正常），均应持续服用ACEI（B）；新推荐心血管危险因素控制良好、血管已重建而LVEF轻度减低或正常的患者也应服用ACEI（aB）。,JACCVol.50,No.23,2007:226474,.,83,稳定性心绞痛药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂在慢性稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益。,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期195206,.,84,硝酸酯类和钙拮抗剂对于既往有心梗或冠心病的患者，硝酸酯类并未显现出有降低死亡率的作用。速效或短效二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）会增加心脏不良事件。长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类CCB可能缓解慢性稳定性心绞痛患者的症状而不增加心脏不良事件的风险。目前尚无确实的证据表明长效硝酸酯类或CCB的长期治疗在缓解心绞痛症状上孰优孰劣。,AnnInternMed.2004;141:562-567.,稳定性心绞痛药物治疗,.,85,硝酸酯类和钙拮抗剂ACC/AHA编写委员会认为在维持治疗方面，由于长效CCB可以持续作用24小时而优于长效硝酸酯类。然而，其他因素也必须加以考虑，例如：是否合并高血压、患者及医生的用药习惯等。如果阻滞剂引起不能耐受的不良反应，则可以使用CCB（长效）和长效硝酸酯类代替阻滞剂。除非有禁忌证，在硝酸酯治疗的间歇期，可选用阻滞剂和长效CCB。,AnnInternMed.2004;141:562-567.,稳定性心绞痛药物治疗,.,86,稳定性心绞痛药物治疗,预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议建议1：有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用下列药物治疗来预防心梗或死亡并减轻症状：阿司匹林（证据级别：A）或氯吡格雷（当有阿司匹林绝对禁忌证时）（证据级别：B）；既往有心梗的患者（证据级别：A）或既往无心梗的患者（证据级别：B）可使用阻滞剂；使用他汀类药物进行降低密度脂蛋白胆固醇的治疗（证据级别：A）ACE抑制剂（证据级别：A）。,AnnInternMed.2004;141:562-567.,.,87,四类降低冠心病死亡率的药物,同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少70%；5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件。,Fonarow,Yusufetal.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.,.,88,预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议有症状的慢性稳定性心绞痛患者使用下列药物仅为减少症状：舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂来快速缓解心绞痛（证据级别：B）阻滞剂有明确禁忌证时，可使用CCB（长效）或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时，可在阻滞剂的基础上联合使用CCB或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）,AnnInternMed.2004;141:562-567.,稳定性心绞痛药物治疗,.,89,预防心梗和死亡并减少症状的药物建议