AHA2014-指南：血栓后综合征诊断、预防和治疗策略

AHA201血栓后综合征（PTS）是深静脉血栓（DVT）最常见的长期并发症，发生于之前出现DVT的肢体，有时也被成为静脉炎后综合征或二次静脉淤血综合征。PTS临床表现不尽相同，可表现为下肢轻微肿胀，也可表现为慢性虚弱性下肢疼痛、难治性水肿以及腿部溃疡等严重并发症。本文就PTS流行病学、临床表现、危险因素、诊断、预防和治疗等方面进行简要概述。1.流行病学尽管DVT初级和二级预防取得了长足的进步，但每年DVT发病率约为0.1%-0.3%。研究报道称20%-50%DVT患者会发生PTS，发生时间一般在DVT数月或数年之内，其中约有5%-10%的患者发生严重PTS，包括静脉性溃疡。预计美国2050年静脉血栓（主要是深静脉血栓）患者数目将是2006年的2倍，因此，提高DVT预防和治疗水平对减少PTS至关重要。2.临床表现表一：PTS临床症状和体征图一：PTS临床表现PTS临床表现如表一所示，下肢PTS典型症状包括患肢疼痛、肿胀、沉重感、疲劳、瘙痒和痉挛（往往夜间发生）。症状因人而异，呈间断性或持续性，往往在傍晚和长时间站立或行走后加剧。PTS也可表现为静脉性跛行，其可能原因为髂静脉或腘静脉长期阻塞。PTS典型体征与其它慢性静脉疾病体征相似，表现形式从外周毛细血管扩张、凹陷性水肿、皮肤色素沉着、静脉湿疹、静脉曲张到更为严重的白色萎缩、皮肤脂肪硬化和大腿溃疡。3.诊断目前，尚无单一金标准诊断PTS。诊断PTS主要根据DVT病史及PTS症状和体征。由于PTS是一种慢性疾病，推荐DVT急性期疼痛和肿胀消失至少3个月进行诊断，因此，PTS诊断一般应延迟至DVT急性期之后。3.1诊断工具包括3种具体诊断DVT后PTS的评分工具（Villalta评分、Ginsberg评分和Brandjes评分）以及其它一些诊断慢性静脉疾病工具（CEAP分类、VCSS评分和Widmer评分等）下面主要介绍Villalta评分。Villalta评分主要评估内容包括5项主观静脉症状（疼痛、痉挛、沉重感、感觉异常和瘙痒）和6项客观静脉体征（胫骨前水肿、皮肤硬化、色素沉着、发红、静脉扩张和小腿按压疼痛）以及DVT患肢是否存在溃疡。具体评分如表二所示表二：Villalta评分注：0-4分提示无PTS，5分提示存在PTS：5-9分为轻度、10-14分为中度、15分或溃疡为重度。3.2客观诊断对于无明确DVT病史且有PTS临床表现的患者，可行加压超声检查。对于怀疑髂静脉阻塞的患者，可行CT、MRI或对比静脉造影（同时行或不行血管内超声检查），如此可诊断PTS并指导治疗。但静脉造影属侵入性检查手段，不推荐常规用于症状轻微，不显著影响肢体日常功能的患者。如无PTS临床表现，不应诊断为PTS。4.危险因素目前为止，PTE危险因素可分为2类：诊断DVT时即已存在的明显的危险因素和DVT之后出现的危险因素。诊断DVT时即已存在的明显的危险因素包括：年老、性别、体重指数增加/肥胖、深静脉血栓位置、血栓形成倾向、静脉曲张、怀孕前吸烟、无症状DVT、最近3个月内外科手术史。DVT之后出现的危险因素包括：INR控制欠佳、同侧肢体DVT复发、残余血栓、DVT1个月后腿部症状和体征未完全消失、抗凝药物选择、D-二聚体水平升高、炎症标志物水平升高、抗凝时间和强度以及体育锻炼。5.预防5.1 DVT初级和二级预防5.1.1推荐对DVT高危患者进行血栓预防作为PTS预防策略（I类推荐，C级证据）5.1.2推荐合适强度和持续时间的抗凝治疗初始DVT减少同侧患肢DVT复发风险及随后的PTS（I类推荐，B级证据）5.2最佳抗凝治疗5.2.1对于服用维生素K拮抗剂的DVT患者，推荐频繁、规律监测INR，尤其是在治疗最初数个月内（I类推荐，B级证据）5.2.2单用低分子肝素治疗DVT作为减少PTS风险的措施效果并不确切（IIb类推荐，B级证据）5.2.3与维生素K拮抗剂相比，新型口服抗凝药（如直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂）在减少PTS风险方面疗效未知（IIb类推荐，C级证据）5.3弹力袜预防PTS5.3.1弹力袜预防PTS疗效不确切，近端DVT患者使用弹力袜可减少症状性水肿（IIb类推荐，A级证据）5.4溶栓/血管内治疗5.4.1对于部分处于近端广泛症状性DVT急性期（14天）且肢体功能良好、生存时间1年及出血风险较小的患者，可考虑在经验丰富的医疗中心行导管介导下溶栓（CDT）和药物机械性CDT（PCDT）（IIb类推荐，B级证据）5.4.2全身性抗凝治疗应贯穿CDT和PCDT治疗前后（I类推荐，C级证据）5.4.3CDT和PCDT之后可考虑在可能病变处行球囊扩张成形（植或不植入支架）预防再次血栓和随后的PTS（IIb类推荐，B级证据）5.4.4对于部分处于近端广泛症状性DVT急性期（14天）且肢体功能良好、生存时间1年，但不适合经皮CDT或PCDT治疗的患者，可考虑在经验丰富的医疗中心行外科血栓切除术（IIb类推荐，B级证据）5.4.5不推荐全身性溶栓治疗DVT（III类推荐，A级证据）6.治疗6.1逐级弹力袜和间断性加压治疗6.1.1无禁忌症情况下可考虑使用弹力袜（IIb类推荐，C级证据）6.1.2对于中重度PTS且出现明显水肿的患者，可以考虑使用间断加压方式（IIb类推荐，C级证据）6.2药物治疗6.2.1rutosides、海曲司明和去纤维蛋白多核苷酸治疗PTS安全有效性尚不确定（IIb类推荐，B级证据）6.3运动治疗6.3.1若可耐受，可考虑在医生监督下进行为期至少6个月的腿部力量训练和有氧运动（IIa类推荐，B类证据）6.4静脉性溃疡管理6.4.1推荐加压弹力袜治疗静脉性溃疡（I类推荐，A级证据）6.4.2多成分加压系统较单一加压系统更为有效（I类推荐，B级证据）6.4.3己酮可可碱单用或与加压治疗联用有助于治疗静脉性溃疡（IIa类推荐，A级证据）6.4.4对于难治性血栓后静脉性溃疡患者，可考虑静脉瓣重建（IIb类推荐，C级证据）6.5血管内治疗和外科治疗6.5.1对于症状严重且存在髂静脉或腔静脉阻塞的患者，可考虑外科治疗（例如股静脉-股静脉或股静脉-腔静脉搭桥，IIb类推荐，C级证据）或经皮血管内再通（例如植入支架或球囊成形，IIb类推荐，C级证据）6.5.2对于症状严重且股静脉、髂静脉和腔静脉形成血栓后阻塞的患者，或许可以考虑联合外科和血管内再通治疗（IIb类推荐，C级证据）6.5.3对于严重症状性PTS患者，或许可以考虑阶段性静脉瓣转移或静脉转位（IIb类，C级证据）7.特殊人群7.1上肢PTS上肢DVT（UEDVT）包括锁骨下静脉、腋静脉和肱静脉血栓。UEDVT后PTS发病率7%-46%不等，危险因素包括残余血栓、锁骨下和腋静脉血栓等。上肢PTS同样减低生活质量，影响上肢功能。针对上肢PTS管理的研究较少，尚无有关加压袖子或绷带预防或治疗上肢PTS的研究。另外，溶栓或血管内或外科治疗疗效不确切。因此，无法就UEDVT后PTS制定具体推荐，预防上肢PTS可参考DVT初级和二级预防以及最佳抗凝治疗推荐。7.2儿童PTS不同研究得出的儿童PTS发病率不尽相同，可能与研究设计异质性、PTS诊断方法不同等有关。最新指南推荐Manco-Johnson评分或改良的Villalta评分作为儿童PTS评判标准。鉴于缺乏重测信度数据，指南推荐确诊儿童PTS需要两次独立评估，并且相隔时间至少为3个月。由于儿童PTS领域研究匮乏，目前尚无法就儿童PTS预防和治疗作出推荐，预防PTS科参考DVT初级和二级预防以及最佳抗凝治疗推荐。8.总结PTS是一种常见的DVT慢性并发症，并造成很大的经济负担。本篇声明从PTS流行病学、预防、诊断和治疗等多方面为临床医生提供了以证据为支持的推荐，但指导PTS管理证据并不充分，许多推荐基于的证据水平较低。9.展望针对CDT和PCDT在预防急性近端DVT后PTS中作用的ATTRACT研究正在进行中，以下几方面也需要我们进一步研究1）病理生理和危险因素：更好地阐明PTS病理生理；构建综合临床和生物标志物信息的PTE风险预测模型；研究炎症和血栓形成倾向与PTS之间的关系，发现新的治疗靶标；危险因素调整在预防PTS中的作用2）PTS诊断：制定针对儿童的，静脉疾病特异性的生活质量量表，促进对PTS对儿童生理和心理影响的认识3）PTS预防：CDT和PCDT在上肢PTS和儿童PTS中的预防作用；弹力袜和其它