McKenzie麦肯基疗法

方向特异性训练McKenzie方法,下背痛的定义,“下背痛”是从英文“lowbackpain”直接翻译的医学术语，与中文常用的词汇“腰痛”比较，下背痛涵盖的解剖部位更广泛，它是指人体背部肋缘至臀皱襞之间任何部位的疼痛，可伴有或不伴有下肢的症状。下背痛不是疾病名称，不是病理诊断，它是以背部疼痛为代表的一组症状群或症状综合征。,患病率,年患病率为36%76%，而成年人中48%85%曾经有下背痛经历。据统计，在美国所有就医患者中，下背痛的数量占第2位,新的诊断标准,Dionne等在囊括既往下背痛所有定义的前提下，经12个国家28个专家的协商讨论，于2008年发表了用于下背痛流行病学患病率调查的标准化定义。定义分为简化版和最优版，在最优版中涵盖了疼痛的程度、累及部位、持续时间、作频率、对日常活动影响等方面，能进一步将下背痛患者进行分类，为各种治疗方法疗效的研究设定了一个统一的标准。,DionneCE,DunnKM,CroftPR,etal.AconsensusapproachtowardthestandardizationofbackpaindefinitionsforuseinprevalencestudiesJ.Spine,2008,33:95103.,治疗指南,美国、英国、德国、澳大利亚、瑞典等的下背痛的临床诊断与治疗指南,下背痛的临床诊断,1.非特异性下背痛引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、肌纤维织炎、肌筋膜炎等急慢性腰部病变的各种诊断。,世界卫生组织的专家组建议3形成了一个共识:用下背痛作为症状综合征的诊断术语，并将其分为三种类型：,下背痛的临床诊断,2.特异性下背痛肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛,下背痛的临床诊断,根性下背痛又称坐骨神经痛，多数由椎间盘突出引起症状,循证探究,北美脊柱学会（theNorthAmericanSpineSociety）于2008年在脊柱杂志（TheSpineJournal）作专题报道。专家们认为目前这一领域尚缺乏可靠证据支持任何结论性意见，故统一使用循证信息(evidence-informed)而不是循证支持(evidence-based)作为题目。,目前主流疗法,物理因子松动术和手法(关节、神经松动)腰椎牵引稳定性训练腰背肌力训练方向特异性训练McKenzie方法,松动术-PassiveNeckFlexion,坐骨神经松动-Straight-LegRaise,股神经松动-ProneKneeBend,SlumpTest,正中神经松动-Upper-LimbTensionTest,Upper-LimbTensionTest2a,饶神经松动-Upper-LimbTensionTest2b,尺神经松动-Upper-LimbTensionTest3,Self-Mobilization,(continued),Self-Mobilization(continued),康复训练Stabilization,核心肌群的稳定训练,主流评估工具,VAS:Visualanaloguescale，疼痛视觉模拟尺评NRS:numericalratingscale,疼痛数字评定法RDQ:RolandMorrisDisabilityQuestionnaire,RolandMorris功能不良问卷；ODI:Oswestrydisabilityindex,Oswestry功能不良指数；QBPQ:Qeubecbackpaindisabilityquestionnaire，Qeubec背痛功能不良问卷。,言归正传！,麦肯基的角色-我的拙见,疼痛24小时管理的“家庭保姆”一种积极的由患者调控的治疗方式积极的运动镇痛模式的探索者一个开放的积极寻找新的策略的力学治疗方法为医疗保险费用的节约可能起到一定作用,方向特异性训练(McKenzie方法),McKenzie方法是力学诊断与治疗方法，对每一位患者都需要通过力学评测的结果制定个体化治疗方案，方案中力的方向是最重要的。对于具体的患者，一个方向的施力使症状减轻，相反方向的施力使症状加重，所以是方向特异性的训练。,McKenzie基本概念,疼痛原因1.化学刺激-持续痛，与体位无关2.机械痛-间断或持续-药物（化学）治疗无效-局部压力减小痛也减小,向心化与周围化Centralization/Peripheralization,向心化-体位变化痛的位置向心变化。比如，在小腿的痛麻变成大腿臀部痛Centralization-becauseofpositionormovement-Painbecomescentralizedtopain周围化-与向心化相反Peripheralization-becauseofpositionormovements,symptomsmoveperipheral,Centralization向心化主要特征,OccursonlyintheDerangementsyndrome这个现象只发生在紊乱综合症Centralpainmaybecomesignificant向心化的痛可以比原来周围性痛来得严重，就是痛可以从3/10变成6/10，但还是好事。可以由一侧到另一侧。也就是左右变化。但只要是向心变化就可以了。正确位置移动的标志-也就是提示在该体位或运动时关节回到应该在的地方。与康复预后好坏有关联。暨一旦向心化出现，好预后一般可以预期。提示该运动体位是安全且正确,Peripheralization周围化主要特征,Contraindicationtofurthermovementintheexposingdirection(ifsymptomsremainworse)一旦出现，提示该移动方向或体位是禁忌的！Strongcorrelationbetweenthepresenceofcentralizationandexcellenttreatmentoutcomes与向心化现象和好预后很有关联。,McKenzie认为易感腰痛的因素,a.Prolongedpoorsittingposture长时错误坐位b.Frequencyofflexion-canbe5000 xday过频前屈腰部-一天可以达5000次c.Inabilitytoextend无法背伸,MDT的适应症与禁忌症,MDT的适应症神经根性问题力学性腰痛（多数20-55岁发病，位于腰骶去、臀部和大腿）力学性的特征即是疼痛与躯体活动相关，并且随时间推移而变化，患者一般情况良好,MDT禁忌症1.严重的脊柱病变2.马尾受累肿瘤感染骨折弥散性神经病变3.非力学性腰痛文献显示上述情况发生率低于2%。,麦肯基三个重要的临床分类,DERANGEMENTSYNDROMEDysfunctionsyndromePosturealsyndrome,DERANGEMENTSYNDROME,内在的derangement引起的受累关节面在日常休息位下紊乱椎间盘的移位的临床表现可作为解释derangementsyndrome的概念模型Derangementsyndrome是三种力学综合征中最常见的一种症状不固定是derangement一个特征力学变现常常包括活动范围减小或运动受限必须注意最常见到类型是derangement，一旦有这一诊断的可能，开始就不需要同时诊断潜在的dysfunction。,Dysfunctionsyndrome,源于dysfunctionsyndrome的疼痛是由结构受损的软组织机械变形引起的，这类异常的组织可以是既往外伤，炎症过程，或推行性变的结果。这些情况导致了挛缩，瘢痕，黏粘，适应性短缩或不良修复，当异常组织负重时就会产生疼痛。有弹性的结构或关节可能受累-后者在脊柱中最常见。仅在受损受损组织受力时才会产生间歇痛当结构性的改变和或损害累积关节囊或邻近的支持韧带，就会出现在一个或者多个方向上的运动受限，且终末点疼痛,Posturealsyndrome,由于过久的姿势应力作用于关节、肌肉、肌腱、骨膜会产生机械变形和血供不良，这是posturealsyndrome疼痛产生的原因。间歇痛，仅在正常组织承受静态应力是产生时间是根本的诱发因素。没有病理改变，极少会引起患者就诊，患者通常较年轻，有久坐的生活习惯最常见的诱发姿势是背弓坐姿,病史采集,腰痛部位：中心的/对称的，或单侧的/不对称的；如果是单侧，疼痛是在腰部还是大腿，或涉及膝以下疾病的分期急性/亚急性/慢性症状的状态改善/无变化/加重明确“红色预警”或禁忌症评估症状和力学表现的基线（现状、症状程度），与之对比可以判断改善的程度诱发和缓解因素，症状与姿势的关系，这些可能对以后的治疗有指导意义症状的严重程度，这可能对体格检查的程度有影响功能受限对患者生活质量的影响对患者如何应对目前情况，以及在他们的自我治疗中他们可能需要多大的鼓励、给予多少信息有一个印象可以预诊断一个综合症,临床意义,患者年龄职业/业余爱好功能受限症状本次发作的症状躯体图持续时间状态发作发作时的状态持续的或间歇的,什么可以使疼痛加重/缓解？圈表示“常常”下划线表示“有时”斜线表示“无变化”昼夜规律既往病史腰痛/治疗X光片/影像学特殊问题刺痛感/麻木感/力竭红色预警,红色预警信号,年龄（55）癌症病史不明原因的体重下降持续的、进行性的非力学性质疼痛，休息加重一般状况欠佳持续的腰椎前屈严重受限广泛的神经系统障碍全身应用激素治疗静脉用药病史足以造成骨折或脱位的明确外伤史（X线片常不能发现骨折）对有骨质疏松可能的患者，微小的外伤却造成严重疼痛的病史没有活动或姿势可以centralise、减轻或解除疼痛,有效地询问患者的策略，解读病史,单个开放式问题主动倾听不要下判断对词汇进行调整，以适应患者暗示患者的状况是很常见的，使他们能自在的进行叙述用言语或非言语形式进行鼓励（非言语提示可以传达7090%的信息）澄清和总结以弥合患者表达意思和医生理解之间产生的误解简要复述患者的叙述提出更有针对性的问题总结并给出对患者的总的建议关注情感反应探求患者病症有无心理因素没有偏见,McKenzie腰椎评估表,坐姿及与其疼痛的关系姿势矫正好转、加重、无变化站姿不良、一般、好前凸增加、减少Lateralshift右、左、没有,力学性Lateralshift的判定标准,躯干上部可以观察到明确地向一侧侧移腰痛和侧移伴发患者不能主动纠正侧移即使患者能够矫正侧移，也不能保持住这一正确姿势姿势矫正会影响症状的程度姿势矫正会引起centralisation或加重peripheral症状其他如下肢长度不等,神经系统检查,进行性神经系统检查的标准下肢感觉异常下肢力弱大腿或小腿症状，特别是根性症状内容感觉肌力反射神经张力检查,运动缺失,活动范围影响活动的疼痛或僵硬运动轨迹偏离活动的自信程度和主观意愿曲线反转反复运动站立位屈曲询问疼痛反应：是否在运动中出现（PDM）？或在终末点出现（ERP）？站立位伸展卧位屈曲卧位伸展,侧方运动（根据需要）维持姿势弓背坐位长坐位弓背站位直立俯卧伸展其他检查骶髂关节髋关节其他外周结构,McKenzie腰椎评估表中相关术语,加重已有症状加重减轻已有症状减轻出现运动或者负荷诱发新症状消失运动或者负荷使原有症状消失运动或者负荷使最远端疼痛移向近端运动或者负荷使最远端产生疼痛无变化检查中，运动或负荷对症状无作用,McKenzie腰椎评估表中相关术语,负荷后无论是反复运动或维持姿势加重维持运动或者负荷诱发或加剧的症状检查后仍然存在加重不维持运动或者负荷诱发或加剧的症状检查后回到基线好转维持运动或者负荷减轻或消失的症状检查后仍然得到改善或诱发的症状，在反复运动后减轻，检查后仍然维持好转不维持运动或者负荷减轻或消失的症状检查后回到基线由运动或者负荷消除的远端疼痛检查后仍然有效检查后运动或者负荷诱发的远端疼痛仍然存在无变化检查后运动或者负荷无变化,椎间盘的结构、功能和生物力学,同心圆形排列的纤维环包绕着不可压缩的髓核髓核可以均匀地分散压力符合流体力学特征外层纤维环富含神经组织，在退化的椎间盘中神经组织更靠近内侧后外侧纤维环最为薄弱，半径较小。与椎体终板的连接不甚紧密，没有后纵韧带覆盖屈曲运动引起的前方压力将髓核“挤”向后方，反之，伸展运动使其向前移动随椎间各节段的非对称性应力产生的脊柱姿势会引起髓核偏离中心，这在椎间盘疾病的发病机制和预防中起着重要的作,腰椎的关键生物力学特征,屈曲和伸展包含了两个部分矢状面旋转和矢状面平移。以屈曲为例，这个动作由腰椎向前的矢状面旋转和向后的平移组成在屈曲时，椎间盘向前方被压，髓核后部受到牵拉。屈曲导致了髓核的后移位。运动造成了椎管拉长，使脊髓和周围神经系统产生了张力。完全屈曲时，在髓核处测得的间盘内压可增加高达80%。在伸展时，椎间盘从后被压，髓核前部受到牵拉。运动的幅度受棘突或下方椎板上的下关节突的影响。负荷可能集中在峡部。伸展导致了髓核的前移位。伸展使椎管和椎间孔容积缩小。髓核压力在伸展时可降低达35%。,椎间盘昼夜变化的临床意义,昼夜变化当夜间不负重时，蛋白聚糖的渗透压引起水分吸收当日间负重时，水分被压出间盘造成间盘高度降低10%一天之中高度有1-2%的变化日间运动范围增加晨起时屈曲运动的僵硬程度为前一天晚间时的300%,椎间盘的营养及其随年龄增长出现的变化,椎间盘的营养成人的椎间盘没有血供代谢产物是通过下列方法进行转移的：来自于间盘周围的环绕纤维环的血管来自于上下椎体的位于透明软骨下方的血供代谢产物转移的机制是液体流动的弥散作用屈曲时液体的流失多于伸展时屈曲通过压力促进水分流失卧位时水分流入间盘在站立、坐位及搬重物时，水分会外流椎间盘的营养通过液体交换增加，液体交换与矢状面上的运动相关,椎间盘内的结构改变,横向撕裂或边缘损伤位于髓核边缘近骺环或髓核外壁处的Sharpeys纤维断裂环状撕裂位于纤维环薄层之间放射状裂隙跨过纤维环各层髓核失水和破裂,“劳损的临床重要性在于对组织的损伤可能会在没有明确的外伤史时发生”（Bogduk1997）,时间因素和蠕变负荷持续的负荷/时长可以是脊柱疼痛的一个因素隐匿发作相较于外伤更为常见试验证明，负重病史/应力的累积都可以导致病理性改变对此，生物力学的解释为胶原蛋白对持续应力的反应蠕变胶原纤维在持续应力下发成持久的移位滞后现象在应力去除后恢复“正常”形态滞后现象的发生远慢于蠕变的发生形变初始形状与蠕变产生的结果之间的差异,椎间盘退行性变的不同阶段,间盘内部破裂纤维环的放射性裂隙髓核脱水当撕裂和磨损使纤维环失去其弹性，并使中心的胶冻状髓核发生远大于其生理限度的移位时，椎间盘就变得非常脆弱了间盘内的物质移位如果间盘的内在结构是完整的，可以通过恢复对称的姿势使移位复位如果外部纤维环变得脆弱或者破裂了，就可能造成椎间盘突出,退行性变发展至出现临床表现的相对分期,椎间盘源性疼痛间盘内部破裂，而外部纤维环完整，不伴神经根受累，可以是腰痛和腿痛的原因涉及疼痛的部位取决于纤维环被刺激的部位向外侧纤维环穿透的裂隙与疼痛的相关性非常大椎间盘突出引起坐骨神经痛以及神经系统体征和症状,椎间盘突出：术语和病理,术语病理学预后Displacement椎间盘内物质在纤维环内移位可回复Herniation包括下列所有情形在内的非特异术语Protrusion纤维环完整而功能良好可回复Protrusion纤维环完整，但太脆弱而无功能不可回复Extrusion纤维环破裂，椎间盘内物质出纤维环，后者仍与椎间盘相连不可回复Sequestration纤维环破裂，椎间盘内物质出纤维环，后者已与椎间盘分离不可回复,神经根受累的症状性椎间盘突出的典型特征,膝关节以下、特定神经根分布区内的单侧下肢痛明确的单根神经的特定的神经学症状直腿抬高试验阳性活动范围不足正常时的50%，伴有下肢痛的再现交叉直腿抬高试验阳性节段性运动功能障碍节段性感觉障碍反射减低脊柱前凸和/或后凸畸形椎间盘突出的影像学证据,鉴别由椎间盘突出引起的坐骨神经痛和由椎间盘脱出/游离椎间盘引起的坐骨神经痛,三种综合征的治疗原则,McKenzie疗法中“力的升级”的使用,源于患者自身的静态力保持在运动中点位置保持在运动终点位置源于患者自身的动态力在运动中点的运动向运动终点的运动终点运动并伴有自身压力源于医师的力医师施压下，患者在运动中点的运动医师施压下，患者向运动终点的运动医师进行松动术医师进行手法治疗,自我管理和医师治疗之间的差异,Posturalsyndrome患者只有通过使用自我管理策略才能解决他们的问题。如果没有教育患者姿势是造成疼痛的原因之一，那么治疗师的干预只会是无效的Dysfunctionsyndrome患者只有在能够进行足够规律的适当的应力治疗策略后，才能将组织损伤再塑形。治疗师的技术可以对这一过程有所帮助，但仅依靠这些技术，是不能适当地改善组织异常的derangemensyndrome中，大多数患者都能够成功地解决他们自身的问题，同时，约30%的患者不能仅靠锻炼进行康复，而需要治疗师的技术参与进来只有在患者自我治疗的技术不能改善症状时，才必须增加治疗师的技术。当患者可以通过自我管理策略有所改善时，就绝对不要增加额外的干预，因为这样会造成患者的依赖性,治疗技术,伸展原则力学（治疗技术1-10）伴有侧方成分的伸展原则（治疗技术11-15）侧方原则力学（治疗技术16-17）,伸展原则静态,患者体位患者仰卧，头转向一侧应用后向derange患者进行自我治疗的基本要求是患者可以达到并保持俯卧位。在转至站立体位时，要注意保持腰椎前凸急性腰椎后凸时，可在腹部下面给放置1-2个枕头，从而使患者在初始体位上保持轻度屈曲以适应畸形。在治疗一定时间后，可以将枕头移走，这样就能逐渐达到俯卧位了。,治疗技术2肘撑位,患者体位患者将双肘置于肩关节下方，以肘和前臂支撑上身抬起，并保持髋或骨盆置于床上。在这一体位下，患者得以放松，并使腰部放松获得更大的伸展。维持这一体位5分钟以上。但在严重和急性病例中，则可能需要以规律间隔间断回至俯卧位。应用这个动作是治疗技术1的延伸，通过增加并保持伸展体位加强了它的作用对derangement患者来说，时间因素尝尝很关键，患者可以保持体位5分钟以上如果患者不能忍受这一体位，则提示患者需要以规律的间隔间断回至俯卧位这个动作可能对老年患者也是有效的。这些患者通常难以在仰卧位做伸展运动这个动作也可以作为dysfunction患者进行伸展的一个起始点。然而这仅完成了中等范围的伸展，需要尽快增加范围,治疗技术3伸展渐进位,患者体位要对腰椎逐渐增加并保持伸展应力，就需要有一张合适的治疗床床的一头能够抬起，患者仰卧位，上身初见抬起使腰椎伸展，每次增加一点，保持较长的一段时间，如半个小时或更长。在每一次增加伸展范围的时候，疼痛都会增加，但之后疼痛就会centralisation或减轻。一旦达到伸展的最大角度，就保持几分钟，时间的长短取决于患者的耐受能力。回到起始位的过程也应该是在2-3分钟内缓慢逐渐完成的，否则患者会感到严重的腰痛。,治疗技术4坐姿矫正,患者体位向前旋转骨盆、增加腰椎前凸，指导患者由腰椎后凸作为变为直立坐姿。应向患者展示如何通过使用腰垫保持这一姿势。应用以坐姿为加重因素的posturalsyndrome患者，姿势矫正正是对其疼痛的主要干预方式姿势矫正对治疗derangement也非常重要姿势矫正和弓背坐姿过矫正,伸展原则动态,治疗技术5卧位伸展患者体位患者起始于俯卧位，手掌置于肩关节下方。伸直双臂，仅将上身抬离床面，保持骨盆和大腿放松，随重力下垂。然后上身重新回到治疗床。重复10-15次。,治疗技术6A卧位伸展，治疗师加压,俯卧，准备进行重复的卧位伸展动作治疗床处于一定高度，以使治疗师能够在患者上方垂直脊柱的方向施力患者位于治疗床上靠近治疗师的一侧治疗师体位站在患者一侧交叉双臂，将小鱼际根部置于患者腰椎横突上。一只手要平行于脊柱方向，另一只手则垂直于脊柱方向（双手之间成90角）双手位于同一节段治疗师的胸部位于双手上方在放置双手时，不要施力,治疗技术6B卧位伸展，辅助带加压,获得加压的一个替代方法是使用一条固定的辅助带，将其环绕于治疗床和患者骨盆上。这可以防止患者骨盆的移动，并加强对腰椎的伸展力。如果患者家里有能将带子附着上的家具，那么就可以把辅助带借给患者，或者也可以让患者家属进行辅助。可以让家属坐在患者骨盆上，或者用一条毛巾绕过患者骨盆，家属站在毛巾的一端,治疗技术7伸展松动术（中立位或伸展位）,中立位：俯卧位，双臂置于两侧，使腰椎处于中立位伸展位：患者趴在自己的肘或前臂上治疗床的高度应使治疗师能够在患者上方垂直脊柱的方向施力患者位于治疗床上靠近治疗师的一侧治疗师体位站在患者的一侧交叉双臂，将小鱼际根部置于患者腰椎横突上。一只手要平行于棘突方向，另一只手则垂直于脊柱方向（双手之间成90）双手位于同一节段治疗师的胸部位于双手上方在放置双手时，不要施力力的施加用身体的重量通过上肢施加轻柔的压力压力是对称的在不施压时，手也保持接触患者身体，重复10-15次反复运动中逐渐增加压力，并尝试扩大运动范围要检查不同节段的症状反应应用本治疗可产生局限的伸展力，主要用于需要力的升级治疗的derangement和伸展dysfunction患者这是最常用于腰椎的治疗技术,治疗技术9站立位伸展,患者站立，双脚与肩同宽，从而使其在进行治疗时有良好的支撑面，并感受安全双手置于腰部两侧腰带水平，手指向下然后，患者尽可能向后弯腰，头也可后仰（如果患者有颈椎问题，要注意保护），双手向前推，作为弯腰的支点鼓励患者“再多一点，再多一点”每次伸展后，患者回到中立位，重复约10次应用立位伸展可用于derangement或dysfunction。此治疗不适用于症状较重或急性患者Derangement极少会通过站立位伸展完全减轻。此治疗作为卧位伸展的补充是有益的这个动作，对于预防在长时间坐位或弯腰引起的腰痛是非常重要的,治疗技术10弓背坐姿过度矫正,患者坐于凳上，放松，至完全屈曲的弓背坐姿，头和下巴前伸。之后，患者缓缓地转至直坐位，使腰椎位于最大前凸，下巴向后拉。这一过程要以流畅的方式重复数次，以使患者能够从极度屈曲姿势转至极度伸展姿势一旦患者能够理解良好坐姿和不良坐姿，就可以指导他们矫正坐姿了。坐姿过矫正是指极度伸展，如果长时间维持会产生疼痛。因此要告诉患者使身体进入极度前凸位，之后从终点放松10%。应用此治疗用于教育posturalsyndrome患者，使他们可以获得矫正坐姿治疗对derangement的一定时期也是有帮助的。它可以是教育患者矫正坐姿的有效的方式，也可以用于不能在其他体位下进行屈曲或伸展的患者，使他们在负重体位下重新活动屈曲和伸展活动此治疗在derangement中，对directionalpreference为屈曲的患者也是有帮助的姿势矫正（治疗技术4）和坐姿过矫正都对力学特点不确定的患者有益,伴有侧方问题的伸展原则,治疗技术11卧位伸展，骨盆偏移患者体位患者起始位为俯卧位，同治疗技术5，但骨盆偏移。因此这是一个有附加外侧力的伸展治疗通常髋部都应向远离患侧的方向移。如果患者左侧痛，那么他就会向右侧，即远离疼痛的方向，移动骨盆，将髋向右偏，然后让患者伸直双臂，将上身抬起，同时，骨盆和大腿保持放松置于治疗床上。之后，上身再回到床上，重复10-15次，患者在做这个动作时会有身体伸直的趋势，将一直脚踝搭在另一只上可减轻这种趋势应用用于有单侧或不对称症状，单独进行矢状面运动症状加重或无效的derangement患者,治疗技术12卧位伸展，骨盆偏移，治疗师加压（A：垂直B：侧向）,患者体位俯卧位，准备进行反复的卧位伸展骨盆偏移，通常向远离患侧的方向治疗师体位垂直方向加压站在患者一侧双手交叉，将小鱼际根部置于腰椎横突上双手位于同一水平治疗师的胸部位于双手上方患者进行反复的卧位伸展侧方施压压力作用于肋骨或髂嵴上保持稳定的侧方压力患者进行反复的卧位伸展应用用于在卧位伸展，骨盆偏移时可减轻症状，但之后没有改善的患者加压主要用于症状反应有提示的、需要加强治疗的矢状面问题或侧方问题的患者对derangement患者，只有在单独进行矢状面运动时症状没有变化或加重时，方才使用本治疗,治疗技术13伸展松动术，骨盆偏移,患者体位本治疗的做法与伸展松动术（治疗技术7）完全相同，只是患者的起始体位不同。患者的骨盆偏离中心，朝向远离疼痛的方向（健侧）。在这一体位下进行如治疗技术7所述的伸展松动术应用本治疗是在治疗有外侧成分的derangement患者的过程中施加了一个力的升级。患者在此之前应已经进行过卧位伸展，骨盆偏移，和加压的治疗（治疗技术11和12）,治疗技术14伸展位旋转松动术,患者体位中立位：俯卧位，上肢位于体侧，以使腰椎处于中立位伸展：患者趴在自己的肘和前臂上治疗床置于一定高度，以使治疗师位于患者上方，能够垂直于患者脊柱方向施力患者俯卧于治疗床靠近治疗师的一侧治疗师体位站在患者的一侧，交叉双臂，将小鱼际根部置于患者腰椎横突上。一只手要平行于棘突方向，另一只手则垂直于脊柱方向（双手之间成90角），双手位于同一节段，治疗师的胸部位于双手上方，在放置双手时，不要施力力的施加用身体的重量通过上肢施加轻柔的压力可采用多种方式施加压力在棘突两侧交替施压仅在腰椎一侧施力（患者骨盆可位于中心或偏离中心）不施力的时候双手也要保持和患者接触重复10-15次在松动术中反复施压，逐渐增加压力，尝试扩大椎体的被动活动范围对不同节段进行检查，并观察症状反应应用本治疗产生了局限的伸展/侧方应力，在应用力的升级治疗后-外向derangement时，可以使用本方法,治疗技术16LATERALSHIFT的自我矫正和侧方运动,侧方运动的方向主要以肩部而不是骨盆移动的方向为指示。因此，当肩部向右移，骨盆向左移，这表明右侧运动。自我矫正lateralshift的侧方运动治疗可以多种不同方式进行。不同的方法可以施加不同程度的力，分持续压力和重复压力，治疗可以在靠墙、靠门框或自由站立时进行患者体位靠墙靠墙进行治疗是首选患者双脚分开站立，一脚靠近墙壁，无痛侧贴墙上肢位于患者体侧，屈肘顶住墙壁之后，靠近墙壁的那条腿向外边的那条腿靠拢，骨盆靠向墙壁，外侧的手位于髂嵴上通过这种方式很容易进行施压，之后是进行反复运动还是维持姿势，取决于患者对哪一种方式能够产生更好的反应起始位时，外侧脚站在离墙更远的位置，可以使患者获得更大程度的侧方运动一旦完成反复运动或维持姿势时，患者应该将内侧腿向墙边迈回，回到中立位站立,治疗技术17LATERALSHIFT的手法矫正,患者体位患者站立位双脚与肩同宽，双侧负重尽量均匀双臂位于体侧，存在侧移一侧的肘关节屈曲90置于髂骨上治疗师体位位于患者存在侧移的一侧用前方的肩关节顶住患者肘关节上部双脚分开，前脚在患者的身前膝关节屈曲，保持良好的腰部姿势双臂环绕患者髂骨，双手交叉头在患者身后力的施加前方肩部顶患者上肢，以推动躯干将患者的骨盆拉向治疗师方向以上两个动作同时进行尝试使患者双脚正中负重,有节律地运动小幅度运动保持压力3-5S之后轻轻放松，但不回到初始体位如果症状没有减轻，那么就可能需要进行持续的较长时间的施力达到侧方运动的终点恢复腰椎前凸保持在轻度过矫正位治疗师引导患者向后弯腰应用本治疗仅用于derangement的一个特殊亚组，即存在畸形lateralshift畸形，需要侧方原则治疗的患者。患者会固定在畸形位置，比如一个右侧lateralshift患者，如果没有治疗师的帮助就不能维持矫正畸形后的位置。在这种情况下，患者自身产生的力（治疗技术16）就不能改变力学或症状表现，那么就必须使用来自于治疗师的力来帮助患者进入能够进行自我治疗的情况某些有“soft”侧移的患者可以独立获得侧移矫正，但是那些有“hard”侧移的患者则需要治疗师的帮助在对lateralshift进行手法矫正之后，必须教给患者进行lateralshift自我矫正的方法（治疗技术16），以使患者能够保持症状改善并防,治疗技术18卧位屈曲（FIL）,患者仰卧位，屈髋屈膝约45，脚平放在治疗床上之后，让患者将膝关节靠向胸部，用手抱住膝关节进行加压，以达到可能的最大屈曲然后放松膝关节，双脚放回床面，回到起始位。反复运动约10次最初的几次屈曲的压力可以较小，只要症状反应满意，就可以在每次运动时给予更大的压力，最后几次达到最大压力应用卧位屈曲可以用于多种力学综合征前方derangement可以通过屈曲原则治疗得以减轻对屈曲dysfunction进行重塑卧位屈曲可以用于检查der