EMR-ESD最新诊疗进展

消化道病变内镜下切除术从EMR到ESD,湖南康雅医院消化内科喻文强,内镜治疗方法的发展,内镜下切除术,息肉切除术粘膜下良性肿瘤切除术早期癌切除术,内镜下粘膜切除术（EMR）,内镜下粘膜切除术（EMR）,内镜下行黏膜切除，深度可达黏膜下组织，可对黏膜病变进行诊断及治疗,内镜下粘膜切除术（EMR）,适应症直径2cm粘膜下肿瘤无淋巴结转移，浸润度浅的早癌食管-直径不超过2cm的m1或m2癌胃-直径2cm以下粘膜内癌中无溃疡糜烂的分化型癌结直肠-直径2cm以下的m或sm癌,EMR术式种类,注射法粘膜切除术,透明帽法粘膜切除术,注射法分片粘膜切除术,透明帽法粘膜切除术,可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的食管、胃及直肠等部位的病变。,直肠类癌透明帽切除,注射法粘膜切除术,该方法适用于较小的平坦型病变，安全有效，切除LST尤为适用，但难度较大。原理：粘膜下层注入生理盐水，使病变基底隆起（将平坦型病变转变为隆起型病变）。用圈套器套住病灶，收紧后使之成为假蒂息肉，然后用PSD切除。（将宽基病变转变成假蒂息肉）。,注射法粘膜切除术,注射法粘膜切除术,进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；进针深度：以进至粘膜下为最佳；生理盐水注射量掌握：对直径10mm大小的病变，一般注射2-5ml盐水即可，大者可适当增加注射量，如注射量超过5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，此种情况易致操作失败；,注射法分片粘膜切除术（EPMR）,大小可不受2cm的限制，适用于操作困难部位较大的平坦型病变，对大型的LST而言，EMR术无法一次切除干净，采用EPMR是最佳办法，否则，需外科干预。,注射法分片粘膜切除术（EPMR）,注射法分片粘膜切除术（EPMR）,EMR并发症,出血穿孔,结论内镜治疗的优点,创伤小术后恢复快无脏器功能损害易于学术交流,受内镜下可切除组织大小的限制（2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。国内2006年开始有学者尝试开展ESD，技术越来越成熟目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志,非溃疡性病变,无大小与形状的限制溃疡性病变,直径小于3cm,*所有病变，血管及淋巴管须未受侵犯,适应证：,黏膜病变:,分化良好型,黏膜下病变:,各种粘膜下肿瘤,非溃疡性病变直径小于2cm（目前仍有争议）,未分化型,适应症,食管病变：1）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌（侵犯深度200m)2）食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗3）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等,适应症,胃病变：1）早期胃癌肿瘤直径2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌（侵犯深度500m）。2）癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。,适应症,大肠病变：1）腺瘤及早期肠癌直径2cm的可采用EMR，直径2cm的，侵犯深度1000m，无血管及淋巴管转移的，可ESD一次性完整切除病灶，降低复发率。2）粘膜下肿瘤来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。3）类癌尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。,ESD禁忌症,严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍病变抬举症阴性不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗,ESD基本操作要点,标记粘膜下注射边缘切开剥离创面处理,ESD基本操作要点,标记：对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘25mm处进行标记，每个标记点间隔约2mm。,ESD基本操作要点,粘膜下注射：于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。注射顺序，上消化道肛侧向口侧，下消化道口侧向肛侧。注射液配方，35ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml生理盐水。加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。,ESD基本操作要点,边缘切开：沿标记点外侧缘应用针形刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜。一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。,ESD基本操作要点,剥离：用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。,ESD基本操作要点,创面处理：对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。术毕可应用钛夹缝合大部分创面，以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。,ESD术中并发症（出血）,胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的概率为1.4%-2%。操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。,止血专用器械,止血钳热活检钳氩离子血浆凝固术（APC）金属止血夹特殊内镜,ESD术中出血的止血策略,粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血，上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作。,ESD术中穿孔,主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。,穿孔后的管理,首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。,ESD衍生的相关技术,EFRSTERPOEMNOTES,食管ESD,胃ESD术,结肠ESD,食管STER,胃体STER治疗,POEM术,胃体间质瘤EFR+荷包缝合,胃体巨大间质瘤EFR,EMRvsESD,TajikaM,etal.EuropeanJournalofGastroenterology72:255-64.,总结,ESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道