CRRT治疗中的液体管理

CRRT治疗中的液体管理,南京军区南京总医院全军肾脏病研究所曹丽霞,连续性血液净化的概念,所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总称。包括：CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF等等,连续性血液净化治疗的优势,稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢不断清除循环中的毒素和中分子物质按需提供营养及及药物治疗,血液净化治疗在危重病症中的目标,即刻治疗目标清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒减轻容量负荷，改善组织水肿清除内源性毒素及炎症介质为营养支持创造条件,血液净化治疗在危重病症中的目标,后续治疗目标预防感染进一步加重及MODS的发生维持稳定的血流动力学，维持内环境平衡创造利于肾功能恢复的条件,CRRT中需使用大量液体，如何进行液体的配制和管理？重危患者血液动力学不稳定，容量超负荷，合并炎症反应，需要保持一定的肾脏灌注，CRRT中应该如何维持液体平衡？,CRRT液体管理的原则,通过超滤清除液体以水带溶质的方式清除溶质输入置换液补充被清除的液体置换液的成分可调整,置换液,成品化配制个体化调整,成品置换液/透析液On-lineHDF机器生产利用无菌输液袋配制,碳酸氢盐置换液配方,A液：NS3000ml5%GS170ml注射用水820ml10%CaCl26.4ml50%MgSO41.6mlB液：5%NaHCO3250ml,碳酸氢盐置换液成分(mmol/L),CBPA液(4L)加入B液（碱基）后终浓度Na+112140Cl-117.2110Ca2+1.61.5Mg2+1.00.94糖11.110.5HCO3-035,枸橼酸置换液成分(mmol/L),枸橼酸A液（4L）加入苏打和枸橼酸后终浓度Na+105140Cl-105105Ca2+00Mg2+00糖11.211.2,置换液钾浓度调整,在原配方（AB）液体中加入钾浓度（mmol/L)10%KCl(ml)0061.8982.53103.14123.79144.42165.05,置换液钠浓度调整,在原配方（AB+C）液体中加入钠浓度(mmol/L)10%NaCl(ml)注射用水(ml)100147.6150149.6200151.60200137.10400131.20700123.301000116.2,液体配置中注意的问题,严格校对医嘱严格无菌操作严格识别各种液体,规范化的配液单,床号姓名枸櫞酸A液5%碳酸氢钠枸櫞酸B液10%KCL签名：日期：,床号姓名CBP-A液10%KCL,签名：,日期：,置换液质量,配液前严格检查置换液,使用细菌过滤器提高置换液质量,无菌操作,置换液现配现用配完后置换液妥善存放,无菌操作,换液时，针头插入配液端，防止堵塞、漏液。换液时，不能污染置换液针头一旦不慎污染，必须立即更换！,液体管理的策略,制定患者溶质清除目标及液体平衡目标设定置换量以达到溶质清除目标设定超滤率以达到液体平衡目标随着病人血流动力学、容量状态的改变及时调整治疗参数及液体平衡目标,液体管理的三级方式,一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体平衡的出超量，计算超滤率。二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如CVP、PAWP、MAP。,三级方式的优点与缺点,一级二级三级优点简便性+达到液体平衡+调节容量变化+CBP支持+缺点护理工作量+液体平衡出错机会+血流动力学不稳定性+液体过量负荷+,CRRT在液体管理中的作用,规律1预计的溶质清除量决定超滤量溶质清除量=超滤液量规律2设定超滤率以达到液体平衡目标液体清除量（出超量）=超滤液量-输入液量规律3个体化调整置换液的成分规律4患者的液体平衡取决于单位时间内所有液体的入量与出量之差,平衡秤系统,CRRT在液体管理中的作用,容量平衡溶质清除电解质、酸碱平衡体温控制营养平衡,CRRT液体管理的措施,准确评估患者容量状况准确制订液体平衡目标准确设置透析液、置换液及超滤液速度，并及时纠正偏差准确实时记录和计算重视患者及机器的“主诉”,准确评估容量状况,口入量、静脉输入量、尿量、引流液量、不显性失水量等,监测,准确制定液体平衡目标,CRRT液体平衡设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的患者液体平衡取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括CRRT的出超量,CRRT出超量=出超量-冲水量-钙溶液/苏打量,实际出超量/净出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量,准确调节液体输入速度,正确设置各种液体的速度,并实时调整及时纠正输液泵的误差,动态监测血气、生化,姓名床号性别住院号诊断,动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方，在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。,液体管理的并发症,低容量或容量负荷过多电解质、酸碱失衡细菌感染体温过低或寒战,重视患者及机器的“主诉”,患者主诉：胸闷、心慌、腹胀等机器报警：平衡报警、压力报警等,护理监测制度化,动态监测与调整液体配制与速度设定机器各项参数显示电解质、酸碱、血糖浓度容量平衡状况血管通路的护理维持体外循环畅通及时预测、判断、处理报警,CRRT治疗挤压综合征病例，36岁男性，埋压23小时,入院后予输血、抗感染及营养支持等措施，并立即开始CRRT治疗，采用枸橼酸体外抗凝，每24小时更换滤器。共行CRRT23天，其中连续治疗17天（前11天及病情反复期6天）共370小时；日间治疗累计68小时。高容量血液滤过治疗（HVHF）17天，置换量4000ml/h，病情稳定后置换量减至2000ml/h。,CRRT治疗挤压综合征病例，36岁男性，埋压23小时,治疗期间血压平稳，心率80120次/分，体温最高达39.7，白细胞最高达3.8万/ul，经检查确认左上臂肱二头肌坏死，行“左上肢清创术”，并切开引流，经充分抗感染后体温逐步下降。第11天出现右上腹疼痛，伴压痛反跳痛，经超声检查，考虑为瘀胆性胆囊炎，行胆囊穿刺引流及胆囊造瘘术。,CRRT治疗挤压综合征病例，36岁男性，埋压23小时,第14天尿量达1800ml/24h，但出现呼吸窘迫，不吸氧时SPO292%，PO244mmHg，体温38.7，胸片见左肺密度增高，双肺见散在斑片状阴影，诊断ARDS，立即加强超滤，予BiPAP呼吸机辅助呼吸。通过CRRT超滤将CVP自15cmH2O降至68cmH2O，48小时后氧合功能明显改善，停用BiPAP呼吸机，但尿量再次少于200ml/24h，继续CRRT。直至第23天尿量1250ml/24h，停止CRRT治疗。,评估容量状态,临床表现皮肤弹性毛细血管充盈度静脉膨胀程度血压直立体位血压器官肥大肺水肿尿量尿渗透压,监测创伤性的中心静脉压肺动脉压心输出量(PAC,PICCO)前负荷系数容量反应性(SPV,PPV)无创伤性超声心动图生物阻抗谱,结语,