CRRT在ICU中的应用

CRRT在ICU中的应用,提纲,CRRT如何净化血液选择何种治疗模式如何抗凝护理相关的问题,CRRT的概念,C：continuous连续、不间断的R：renal肾脏的R：replacement替代T：therapy疗法,连续肾替代治疗,1.CRRT如何净化血液,它可以通过以下三种方式清除可溶性分子1.弥散（Diffusion）2.对流(Convection）3.吸附(Adsorption),溶质清除机理,弥散,对流,驱动力,浓度梯度,跨膜压（TMP）,驱动力,弥散,Jd=DTA(dc/dx),弥散系数,温度,表面积,浓度梯度,距离,对流,Jc=Qfuf/p,滤过率,超滤浓度.,血浆浓度,Qf=KfTMP滤过率=滤过系数跨膜压,Ufrate(ml/min),0,超滤率与跨膜压对膜的通透性的影响,Transmembranepressure(mmHg),100,80,60,40,20,Cellulosicmembrane纤维质膜Kf滤过系数=6ml/h/mmHgxm2,Syntheticmembrane人工膜Kf滤过系数=40ml/h/mmHgxm2,0100200300400,ULTRAFILTRATION超滤(ml/min),TransmembranePressure跨膜压(mmHg),100,80,60,40,20,0,180,160,140,120,Kf=ml/h/mmHgxm2,BoundarylayerLimitation边界层面的局限性,ProteinLayerFormation蛋白质层形成,Uf,SievingCcoefficient筛系数,0.00,随时间改变过筛系数,MolecularWeight分子量(Daltons),10,10,10,10,10,2,3,4,5,1.00,0.80,0.60,0.40,0.20,Beginning开始,After12hours12小时后,随时间改变的超滤效果,20,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,1,2,4,8,12,16,20,24,6,HoursofTreatment治疗时间,(ml/min),吸附,炎性介质、内毒素吸附作用100S达到有效抗凝出血风险：15-35S：2.9%045-55S：7.4%0维持在40-60S鱼精对抗：1mg:100IU,低分子肝素（LMWH）抗凝,主要作用：1、不影响抗凝血酶活性2、抑制fXa活性,低分子肝素使用方法,5000U加入预充液中浸泡1小时首剂量：1250-2500IU维持量：1250U/4hr,使用低分子肝素的监测方法,抗fXa活性：0.3-0.6IU/ml达到有效抗凝出血风险：0.45-0.8IU/ml临床监测困难鱼精对抗部分有效,局部枸橼酸抗凝,一种仅对管路抗凝而不影响病人的抗凝方法在滤器前注入枸橼酸枸橼酸螯合钙(和镁),使得循环内的离子钙浓度非常低(0.4mmol/L).可以导致凝血困难(但导致丧失钙和镁).要利用不同的静脉通路对病人予以及时补充钙和镁,简化局部枸橼酸抗凝,仅仅使用枸橼酸置换液替代传统的乳酸液并且不用缓冲液,不含钙和镁置换液中的枸橼酸(前置换)可以在抗凝的同时提供缓冲液钙和镁都可以通过深静脉通路补充,4、护理相关的问题,护理操作与CRRT血流变化有关吗？,护理措施导致血流下降,五分之一的护理行为,Undetectedflowreduction.未被发现的血流下降,Compressedwavedemonstratingflowreductionsincreasinginseveritywithtime.随着时间推移,流速变化越来越大,Baselineflow.对照流速,episodeofflowreduction血流下降期,progressiveflowreduction持续血流下降,插管位置和护理行为互相关联,n=50p=0.02,多数护理行为