降低给药错误风险持续质量改进_第1页
降低给药错误风险持续质量改进_第2页
降低给药错误风险持续质量改进_第3页
降低给药错误风险持续质量改进_第4页
降低给药错误风险持续质量改进_第5页
已阅读5页，还剩14页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

.,降低给药错误风险持续质量改进,儿科,.,P(确定活动计划）,降低住院病人给药错误率时间2013、7、112、31,.,P(分析现状),一、2013年1-月住院病人给药错误发生率统计如下,.,P(分析现状),一、2013年1-月住院病人给药错误发生率统计如下,注：给药错误发生率为1-6月住院病人给药错误总数与181天总床位数的比值即（211636）100%,.,确定目标,.,制定目标的依据,患者需求相关文献现状调查结果,.,制定目标的依据制定目标的依据,政策要求,.,原因分析,.,解析（鱼骨图）住院病人给药错误原因分析,.,要因确认1、认知因素,低年资护士，缺乏药物的相关知识，不了解药物的剂量。责任心不强，换药过程中未发现漏摆药，拔针时未认真检查输液单签字是否齐全，使患者漏输药。,.,要因确认,2、行为因素电脑班未与治疗班护士执行双人摆药制度，导致治疗班不知情，未及时摆药。责任班责任心不够，没落实管床责任制临时新开药没及时告知病人，至病人外出没及时服药。发口服药没做到双人核对，核对程序过于简单，小于3种识别方法。,.,要因确认,3、管理因素执行每日大批量临时医嘱时正值上午最忙乱的时刻，此时，部分患者长期医嘱已执行完，急需接临时医嘱，因此，需一边摆药一边换药，属比较容易出错环节（薄弱环节），而在此环节责任班对病人治疗跟踪不到位。平时对护士关于给药错误所造成的后果警示不够，使护士在思想上不够重视，从而致使核心制度落实不到位。输液泵上贴警示标志。对护理人员给药风险管理培训不足。,.,要因确认,4、其他因素医嘱下达方式欠妥一条医嘱包含两瓶药液，责任护士只签了一次字，其他护士核对时误认为医嘱已经全部执行，从而出现了疏漏。工作量大当天临时医嘱较多，且下达时间较晚，为早班液体遗留过多，而早班时段人员较少，护士非常忙碌，匆忙中拔针时无认真检查输液签字是否齐全。对家属用药知识宣教不到位。,.,实施方案(D),1.加强制度落实，制定给药流程。（7、17、15）2.对护理人员进行给药风险管理知识的培训(7、167、20)3.增强核对程序，增用腕带识别。(7、217、25)4规范护理书写，剂量书写。（7、267、30）5.做好病人用药知识的相关宣教。6.护士各项给药操作合格率100%。,.,改进后效果(C),1.2013.7.1-12.31病人住院病人给药错误发生率统计如下,注：给药错误发生率为712月住院病人给药错误总数与184天总床位数的比值即（81664）0.48%,.,住院病人给药错误持续质量改进前后,.,结论(A),1.住院病人给药错误由原来的1.2%降低至0.48%。2.落实查对制度及用药流程，监督有力。3.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。4.住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持续改进。,
人人文库> 全部分类> 教育资料 > 课件下载

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论