(自)胸前外侧壁浅层和腋区

医用局部解剖学,第二章上肢第一节胸前外侧壁浅层和腋区,上肢分为肩部、臂部、肘部，前臂部和手部。肩部分为腋区、三角肌区和肩胛区。臂部、肘部和前臂部各分为前卫和后卫。手部分为腕部、手掌部、手背部和手指区。腕部又分为腕前区与腕后区，手指部又分为掌侧面和背侧面。,分部分区,1.肩峰：位于三角肌隆起和肩关节上方，是肩部最高的骨点，向下延续肩胛冈。,2.喙突：位于锁骨下窝，在锁骨中外三分之一交界处下方约2.5cm处可触及，其内下有腋血管和臂丛经过。,2.体表位置,3.腋区：肩关节下方，臂上部与胸前外侧壁上外侧部之间的区域。4.腋窝：上肢外展时，肩下方呈穹窿状的皮肤凹陷。5.腋腔：腋窝深部呈四棱锥体形的腔隙，是分布到上肢的血管和神经的通道。6.肘窝,1）头静脉：起自于手背静脉网的桡侧，上行渐绕至前臂掌侧面，并沿前臂桡侧上行，经肘窝继续沿肱二头肌外侧上行，最后穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。,3.上肢浅静脉,2）贵要静脉：起自于手背静脉网的尺侧，上行渐绕至前臂掌侧面，并沿前臂尺侧上行，在肘窝接受肘正中静脉后，继续沿肱二头肌内侧上行，至臂中点稍下方穿深筋膜注入肱静脉，或沿肱动脉内侧上行至大圆肌下缘处注入腋静脉。,3）前臂正中静脉：起自手掌静脉丛，细小而不恒定，沿前臂前面中部上行，注入肘正中静脉或贵要静脉。,肘正中静脉：肘正中静脉变异较多，常位于肘窝皮下，连接贵要静脉与头静脉。因较稳固，临床上常用作静脉插管。,4.胸上肢肌的起点、作用和神经,5.附着于肩胛骨的肌,上提肩胛骨：上斜方肌，肩胛提肌，菱形肌下降肩胛骨：下斜方肌，背阔肌，胸小肌，锁骨下肌后缩肩胛骨：菱形肌，中下斜方肌前拉肩胛骨：前锯肌（是唯一一块前伸肩胛骨的肌肉）外旋肩胛骨：上斜方肌，下斜方肌，前锯肌内旋肩胛骨：肩胛提肌，菱形肌，背阔肌，,顶构成底前壁四壁后壁内侧壁外侧壁,腋动脉腋静脉内容臂丛锁骨下部腋鞘腋淋巴结,6.腋区,腋腔构成（一顶一底四壁）1.顶：腋腔的上口，上通颈外侧区。由锁骨中1/3段、第1肋外缘和肩胛骨上缘共同围成。有臂丛通过，锁骨下血管由此移行为腋血管。,2.底：由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成。皮肤较薄，富有皮脂腺和大汗腺。“腋臭”,3.前壁：由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成。,锁胸筋膜：是位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜的深层。有头静脉、胸肩峰动脉和静脉、胸外侧神经穿过。,4.后壁：由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成。,5.内侧壁：由前锯肌、上位4个肋骨及其间的肋间肌构成。6.外侧壁：由肱骨结节间沟、肱二头肌长、短头和喙肱肌构成。,7.,通过：旋肩胛动脉和静脉。,三边孔,四边孔,通过：腋神经和旋肱后动脉和静脉。,腋腔内容主要有臂丛锁骨下部及其分支、腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、腋淋巴结、疏松结缔组织等。,臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上，下两部。锁骨上部分支是一些短的肌支，发自臂丛的根和干，分布于颈深肌，背浅肌（斜方肌除外），部分胸上肢肌及上肢带肌等。锁骨下部分支发自臂丛的三个束，多为长肢。,臂丛锁骨下部的分支名称和发出位点,3.臂丛锁骨下部臂丛进入腋腔后，由6股组成了内、外、后3束。各束初位于腋动脉第1段后外侧，之后分别位于第2段的内、外侧和后方，至第3段周围已是臂丛发出的至上肢各部的神经。,参与构成臂丛的神经根先合成上中下3个干，即C5、6前支合成上干，C7的前支自合成中干，C8与T1的前支合成下干。在锁骨上方，每个干再分为前后两股，上中干的前支合成外侧束，下干的前支自合成内侧束，3个干的后股汇为后束。3个束分别从外、内、后三面夹腋动脉中断。,外侧束(C5-7)：肌皮神经、胸外侧神经；,内侧束(C8-T1)：尺神经、胸内侧神经、前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经；内、外侧束分别发出内、外侧根组成正中神经。,后束(C5T1)：桡神经、腋神经、肩胛下神经、胸背神经。（锁骨上部发出胸长神经）,1腋动脉：以胸小肌为标志，分为3段：第1段：第1肋外缘与胸小肌上缘之间。毗邻：前方有锁胸筋膜；后方有臂丛内侧束和胸长神经；外侧有臂丛外侧束和后束；内侧有腋静脉。,发支：胸上动脉，行向内侧，分布于第1、2肋间隙。,毗邻：前方有胸小肌；后方有臂丛后束；外侧有臂丛外侧束；内侧有臂丛内侧束和腋静脉。,第2段：胸小肌深面。,发支：胸肩峰动脉，穿锁胸筋膜后分为胸肌支、三角肌支和肩峰支，分布于胸大肌、胸小肌、三角肌和肩峰等处。胸外侧动脉，沿胸小肌下缘走向前下方，分支分布于胸大肌、胸小肌、前锯肌和乳房等处。,第3段：胸小肌下缘与大圆肌下缘之间，第3段末端位置较浅，仅覆皮肤和浅、深筋膜，临床常在此处显露腋动脉。,前方有正中神经内侧根、胸外侧神经；后方有桡神经、腋神经、旋肱后血管；外侧有肌皮神经、正中神经外侧根、正中神经；内侧有尺神经、胸内侧神经、腋静脉、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。,毗邻：,腋鞘：,由颈深筋膜的椎前筋膜向下外方延续包绕腋血管和臂丛构成，亦称颈腋管。颈部椎前间隙脓肿，可沿锁骨下血管和腋鞘蔓延到腋腔内，形成腋腔脓肿。,腋腔内有2030个淋巴结，收纳乳房、胸壁、脐以上腹壁和上肢等处来的淋巴管。分群：胸肌淋巴结(前群)：位于胸大肌深面、胸小肌下缘处的前锯肌表面，沿胸外侧血管排列，收纳乳房大部、上肢、胸前外侧壁和脐以上腹壁的淋巴管。,腋淋巴结,外侧淋巴结(外侧群)：沿腋静脉远侧段排列，收纳上肢的浅、深淋巴管。肩胛下淋巴结(后群)：沿肩胛下血管和胸背神经排列，收纳肩胛区和胸后壁的淋巴管。,中央淋巴结(中央群)：最大的一群，位于腋腔中央、腋筋膜深面、各神经血管之间的疏松结缔组织中。收纳胸肌、外侧和肩胛下淋巴结的输出管，中央群的输出管注入尖淋巴结。,尖淋巴结(内侧群/尖群)：胸小肌上部、锁胸筋膜深面，沿腋静脉近侧段排列。收纳其他各群淋巴结的输出管和乳房深部的淋巴管，该输出管汇合成锁骨下干，右侧注入右淋巴导管，左侧注入胸导管。,1.锁骨骨折,锁骨中1/3段易发生骨折，因为是两个弯曲的衔接点，且无肌肉或韧带附着，易发生骨折。移位：近侧段因受胸锁乳突肌牵引而向后上方移位，锁骨远侧段因上肢重力、胸大肌、背阔肌与斜方肌牵引而向前下内方移位。锁骨深面的血管和臂丛因有锁骨下肌保护，不易受损。,临床要点,2.乳癌根治术与腋腔结构保护好腋静脉主干和头静脉末段，防止外伤后引起的空气栓塞；当腋静脉或肱静脉血流受阻，头静脉是上肢静脉血回流的唯一侧支循环通路。保护胸长神经，如若损伤则出现前锯肌瘫痪，表现上肢不能高举过头，肩胛骨不紧贴胸壁，下角和内侧缘翘起，呈现“翼状肩”。保护胸背神经，如若损伤则出现上肢后伸无力症状。,3.腋神经损伤,损伤的原因：肱骨外科颈骨折、肩关节脱位、使用腋杖不当等。表现：三角肌瘫痪，肩关节不能外展；臂外侧上部皮肤感觉丧失；时间过久，三角肌萎缩，形成“方形肩”（方肩或军官肩）。,4.腋路臂丛阻滞麻醉适用于臂下部以下的某些手术。体位：仰卧，臂外展、旋外、屈肘位。进