抗菌药物合理应用(泌尿外科)

.,泌尿外科感染喹诺酮类药物合理应用,北京大学临床药理研究所北京大学第一医院抗感染科郑波,.,临床上最困难的用药决策抗感染治疗选择,是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,.,.,Penicillin1941,Methicillin1959,vancomycin1958,linezolid1999,PCaseproducingSA1944,MRSA1961,VRE1986,Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.,VRSA2002,.,抗菌治疗三角,抗菌药物,.,临床细菌学,.,细菌的形态,球菌,杆菌,螺形菌,.,.,革兰阴性杆菌,.,革兰阳性球菌,.,.,.,.,S.aureus,.,S.aureus,.,S.aureus,.,S.aureus,.,S.aureus,grape,.,.,化脓性链球菌,.,.,.,.,E.faecalis,.,E.faecalis,.,E.faecalis,.,E.faecalis,.,E.faecalis,.,E.faecalis,.,.,E.coli1000,.,E.coli1000,.,E.coli,sausage,.,E.coli,.,.,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。,.,P.aeruginosa,.,P.aeruginosa,.,P.aeruginosa,.,P.aeruginosa,sausage,.,细菌细胞壁的结构,.,重视细菌培养,.,避免使用棉签,抑菌区是因为：植物分泌出来的：脂肪酸；树脂；福尔马林,.,血液培养,寒战-发热之间取血从静脉取血(不宜从静脉导管或静脉留置口取血)不推荐静脉血直接入血培养瓶不主张换针头入瓶有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存,应在常温保存.,.,瓶数及血量,Cockrill2004年报告：163位病人，用自动血培养仪:抽一套血培养(2瓶):65%阳性率抽二套血培养(4瓶):80%阳性率抽三套血培养(6瓶):96%阳性率,.,需氧菌,兼性厌氧菌,厌氧菌,需氧瓶,厌氧瓶,病原菌培养更完整,菌血症病原菌种类构成,.,尿培养,抗菌药物使用前留取。采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。长期留置导尿管的患者应在更换新管时或插管前留取尿标本。做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。必须做菌落计数。,.,20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),IMP,CSL,TZP,SAM,CRO,CIP,LVX,FEP,CXM,CZO,.,10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),IMP,CSL,TZP,SAM,CRO,CIP,LVX,FEP,CXM,CZO,.,4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),IMP,CSL,TZP,SAM,CRO,CIP,LVX,FEP,CXM,CZO,.,912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),SAM,CRO,CMX,CZO,IMP,CSL,TZP,CIP,LVX,FEP,.,772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),CSL,TZP,SAM,CRO,CIP,LVX,FEP,CMX,CZO,IMP,.,1362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),IMP,CSL,TZP,SAM,CRO,CIP,LVX,FEP,CMX,CZO,.,13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),LVX,IMP,TZP,CAZ,CIP,FEP,CSL,.,7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),LVX,IMP,TZP,CAZ,CIP,FEP,CSL,.,3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),LVX,IMP,TZP,CAZ,CIP,FEP,CSL,.,抗菌药物简介,.,抗菌药物的主要作用部位,.,细菌耐药机制,1抗生素与细菌受体或靶部位结合的降低，-内酰胺类抗生素（betalactamantibiotics）糖肽类（glycopeptides）夫西地酸（fusidicacid）喹诺酮类（quinolones）2产生破坏抗生素的酶-内酰胺类抗生素氯霉素氨基糖苷类（aminoglycosides）3穿透细菌的能力降低-内酰胺类喹诺酮类氨基糖苷类4泵出（efflux）细菌将药物排出的能力增强四环素,.,.,DrugInactivation(destruction),.,Altereddruguptake,.,抗菌药物的选择性压力SelectivePressureofAntibotics,.,嘿，我们只吃绿虫子！,.,.,.,.,冰山现象,.,病原体环境中存活时间,.,1,敏感菌,耐药菌,死菌,.,.,喹诺酮类抗菌药物,.,喹诺酮在抗菌药物发展史上的地位,1907年,开发年代,磺胺药最早的化学抗菌药物,青霉素G大规模用于临床,第1/2代头孢菌素,氟喹诺酮类3代头孢菌素,新氟喹诺酮4代头孢新B内酰胺酶抑制剂,1940年,70年代,80年代,90年代,环丙沙星(西普乐),氧氟沙星,诺氟沙星,左氧氟沙星,莫西沙星(拜复乐),吉米沙星,加替沙星,王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。第3页-第9页。,.,喹诺酮类抗菌药物的历史,1962NaiadixicAcid（萘啶酸）Norfloxacin（诺氟沙星）Ciprofloxacin（环丙沙星）Ofloxacin（氧氟沙星）1996Sparfloxacin（司帕沙星）1996Grepafloxacin（格帕沙星）1996Levofloxacin（左氧氟沙星）1998Trovafloxacin*（曲伐沙星）1999Gatifloxacin（加替沙星）2000Moxifloxacin（莫西沙星）,.,新型氟喹诺酮类药物具有双重功效作用于两个靶位,环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星曲氟沙星培氟沙星,作用于拓扑异构酶,加替沙星莫西沙星吉米沙星,同时作用于拓扑异构酶和DNA旋转酶,MasayaTakei，etal.AntimicrobAgentsChemother.2001December;45(12):35443547.GarrisonMW，etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2003Dec;47(4):587-93.,.,莫西沙星双重靶位，预防耐药,莫西沙星,莫西沙星,.,左氧氟沙星使用促进铜绿假单胞菌耐药,研究发现：左氧氟沙星与耐药率的增加相关，而不是环丙沙星,Polk等分析了1999-2001年美国医院氟喹喏酮的使用和铜绿假单胞菌耐药情况,PolkRE，etal.ClinInfectDis.2004Aug15;39(4):497-503.,.,左氧氟沙星的使用促进肺炎链球菌耐药,1997年2002年，美国SENTRY抗生素监测计划：,地区1,地区2,0.5,0.4,3,1.5-3,左氧氟沙星使用率,肺炎链球菌MIC值升高比例,地区1,地区2,1997年,2002年,54%,126%,BhavnaniA,etal.2003,.,2株/十亿,MIC,200株/十亿,20000株/10亿,免疫功能抑制,既往感染,既往抗生素使用,突破免疫系统,耐药突变的选择性扩增,有效清除,健康免疫系统,急性感染/治疗失败,时间,Hansen19:261-8CraigWA,AndesD.PediatrInfectDisJ1996;15:255-9DaganR,etal.JInfectDis.1997;176:1253-9,.,浓度依赖性抗生素(AUC/MIC),AUC/MIC,有效率%,.,抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数,JohnTurnidge.ClinMicroRev.2007,.,喹诺酮类药物,.,社区获得尿路感染,E.coli,K.pneumoniae,Proteus,S.saprophyticus,S.epi,Enterococcus,.,医院获得尿路感染（导管相关）,ShortTerm,LongTerm,E.coli,E.coli,Pseudomonas,Pseudomonas,Proteus,Proteus,Enterobacter,Candida,Providencia,Morganella,S.aureus,Enterococcus,S.aureus,.,前列腺炎-致病菌分布构成,ChinJNosocomiol。2003，8：791-793.,前列腺炎致病菌分布多样，但以G球菌为主,N=193,.,前列腺炎非典型致病菌与混合感染,夏邦世慢性前列腺炎病原体分布及耐药性监测ChinJNosocomiolVol.16No.32006,N=312,非典型致病菌检出率为23.7%，其中15.1%合并细菌感染,非典型病原体,.,第四代喹诺酮莫西沙星抗菌特点,.,前列腺组织穿透力强,JournalofChemotheory,2006,18:485-489.EurUrolSuppl2006;5(2):249,.,合理选择抗菌药物是治疗的关键药物特点-高敏感性及高组织浓度选药标准-脂溶