院前急救现场评估与救护

.,1,院前急救的现场评估与救护,急诊科,2,.,自然灾害,3,.,我国是世界上遭受自然灾害最严重的国家之一，灾害种类多，频度高，区域性、季节性强。,4,.,伤员分类,红，第一优先red，immediate黄，第二优先yellow，urgent绿，第三优先green，delayed黑，第四优先black，expectantordeceased,5,.,red，immediate该类伤员的治疗和后送具有最高优先权(Priority)，即不采取措施伤员在2h内可能死亡。,yellow，urgent该类伤员包括需要尽早治疗尤其是外科治疗者，建议在外伤发生6h内后送到某一外科机构。,6,.,green，delayed此类治疗并非紧急，而且当遇到其它伤员需要有限的治疗和后送资源时可被推迟。,black，expectantordeceased该类伤情十分严重，生存机会极少，或到达时已死亡，如果存在对有限医疗资源的竞争，尽管此类伤情十分严重，但后送和治疗的优先权最低。,7,.,1简明检伤分类法：（1）第一步：行动检查1）、指引能行动自如的伤者到一指定区域（绿区）；2）、此类伤者均属第三优先；3）、到不能行动自如的伤者处继续检查。（2）第二步：呼吸检查1）、为所有不能行走的伤者进行呼吸检查；2）、如有需要先保持气道畅通（须同时小心保护颈椎），可用提頜法等；3）、没有呼吸=黑。,8,.,（3）第三步：血液循环1）检查桡动脉或微血管血液循环回流时间；2）任何循环不足(不能感觉到桡动脉跳动或微血管血液循环回流时间大于2秒)=红；3）循环良好第四步。（4）第四步：清醒程度1）检查脑部有否受伤；2）询问伤者简单问题或给予简单指令；3）能回答或按照指令行事绿（？黄）不能=红。,9,.,初级评估,快速、有序2分钟及时处理发现的创伤病情不稳定随时复查,10,.,初级评估,气道(A)呼吸(B)循环(C)神经功能障碍(D)显露(E),11,.,气道评估,视诊,颜色呼吸困难意识状态胸廓运动呼吸音呼吸困难,32,听诊触诊,12,.,气道警惕,气道梗阻伴呼吸困难的胸部创伤颈椎损伤,16,13,.,气道评估,打鼾或咕噜音喘鸣烦躁（低氧）使用辅助呼吸肌胸廓反常运动紫绀,33,气道梗阻的体征,14,.,气道管理,清理口腔提下颏/托下颌放置口咽或鼻咽通气道气管插管颈椎的保护,17,15,.,谨记1.颈椎保护2.患者会死于缺氧而不会死于缺少气管插管,38,16,.,17,.,环甲膜切开术,气管插管失败，但仍需建立人工气道时通气困难环状软骨上缘与甲状软骨下缘之间的菱形小口（约黄豆粒大小）,39,指征：,18,.,呼吸评估,视诊（看）触诊（摸）听诊（听）频率及深度,41,19,.,呼吸视诊,呼吸频率使用辅助呼吸肌紫绀穿透伤连枷胸胸廓“吮吸样”伤口,42,20,.,呼吸触诊,气管移位肋骨骨折皮下气肿叩诊,43,21,.,呼吸听诊,呼吸音心音肠鸣音,44,22,.,呼吸警惕,张力性气胸大量血胸开放性气胸连枷胸肺挫伤,19,23,.,呼吸管理,给氧（有条件时）高流量吸氧人工通气气胸排气减压血胸引流,20,24,.,循环评估,血压心率毛细血管充盈时间四肢温度末梢颜色尿量,52,25,.,循环警惕,腹腔内创伤胸腔内创伤长骨骨折骨盆骨折穿透伤头皮伤,22,26,.,循环休克分类,低血容量性休克心源性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克,54,27,.,休克隐匿的出血部位,腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折头皮（儿童）,56,28,.,休克失血的部位,闭合性股骨骨折15002000ml闭合性胫骨骨折500ml骨盆骨折3L肋骨骨折（每根）150ml血胸2L手掌大小的伤口500ml拳头大小的凝血块500ml,55,29,.,休克临床体征,意识状态改变：焦虑至昏迷脉搏有无？-桡动脉收缩压80mmHg-股动脉收缩压70mmHg-颈动脉收缩压60mmHg心动过速脉压减小,58,30,.,休克临床体征,皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀毛细血管充盈时间2秒血压颈静脉压(JVP)尿量0.5ml/kg/h呼吸频率,59,31,.,休克临床体征,60,32,.,循环管理,A+B，给氧（有条件时）建立两条粗大的静脉通路（14-16号）控制明显的出血交叉配血液体治疗保持体温镇痛,65,33,.,循环,如果有条件，对复苏液体进行加温40-42度胶体液或晶体液？止血不确切时考虑进行低血压复苏收缩压在8090mmhg口服补液治疗,67,液体复苏疗法,34,.,循环液体复苏疗法-补多少？,1000-2000ml0.9%生理盐水或林格氏液重新评价1000-2000ml0.9%生理盐水或林格氏液重新评价考虑输血或手术Hb90mmhg且心率100次每分钟,68,35,.,神经功能障碍,瞳孔检查意识状态A清醒V对语言指令有反应P对疼痛刺激有反应U无反应,24,36,.,显露,去掉全身衣服，全面检查防止低体温注意保暖,25,37,.,38,.,39,.,重新评估ABCDE,如果患者病情不稳定或由稳定转为不稳定,27,40,.,次级评估,全身检查（从头部至足趾）初级评估完成之后进行ABC稳定时进行目的是发现一切可能危及生命或肢体存活的创伤病情恶化时立刻重复初级评估,73,41,.,次级评估轴位翻身,4个人指挥者1人通常是控制气道或颈部的人掌握时间，指令明确检查脊柱有无伤口、淤血、压痛、畸形及感觉异常,83,42,.,次级评估胸部,视触叩听X线(如果未做，且有条件时)ECG(有条件时),78,43,.,胸部创伤,气胸（单纯性、张力性、开放性）血胸肺挫伤肋骨骨折连枷胸心包填塞心肌挫伤,90,44,.,胸部创伤,处理就是ABC初级评估时应识别可能威胁生命的创伤很少需要外科手术治疗,104,45,.,较困难警惕隐蔽性出血视诊听诊触诊记住直肠检查,次级评估腹部,79,46,.,腹部创伤创伤部位,肝脏脾脏胃肠道胰腺肾脏及尿道,109,47,.,腹部创伤视诊,撕裂伤穿透伤膨隆腹壁淤痕常提示有严重创伤尿道外口,111,48,.,次级评估头部检查,头皮（挫伤、撕裂伤）颅骨（压痛、凹陷）眼（瞳孔、眼底、晶体、结膜）出血或脑脊液漏：耳、鼻、口,74,49,.,缺氧低灌注(ICP,MAP)低血糖发热抽搐,127,颅脑创伤继发性损伤,50,.,颅脑创伤检查,Glasgow昏迷评分瞳孔角膜反射眼球位置眼底,129,51,.,颅脑创伤GCS睁眼,自主睁眼4呼唤时睁眼3疼痛刺激时睁眼2无反应1,132,52,.,定向力正常5意识模糊4吐字错误3发音错误2毫无反应1,133,颅脑创伤GCS语言反应,53,.,颅脑创伤GCS最佳的运动反应,遵嘱做动作6疼痛刺激时有定位动作5疼痛刺激时有躲避反应4疼痛刺激时肢体异常屈曲3疼痛刺激时肢体伸直2毫无反应1,134,54,.,颅脑创伤颅脑创伤的严重程度,重度GCS8中度GCS9-12轻度GCS13-15,135,55,.,颅脑创伤重度颅脑创伤（GCS8）,头部抬高20o防止体温过高完成次级评估经常重新评估病情,145,56,.,脊柱创伤次级评估,检查时脊柱要保持中立位轴位翻身检查背部制动-颈托固定沙袋+胶带中立位制动,151,57,.,脊柱创伤次级评估,局部压痛肿胀畸形和“台阶样”体征,152,58,.,脊柱创伤转运,不能以坐位或俯卧位进行转运搬运前固定脊柱搬动过程中要轴位翻身,155,.,59,神经损伤支