肱骨外科颈骨折中医诊疗方案课件

肱骨外科颈骨折中医诊疗方案,李培豪副主任医师2019.3,1,PPT学习交流,一、诊断(一)疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（1995）(ZYT0019-94)(1)有外伤史。(2)好发于老年人，亦可发生于成年人及儿童。(3)局部肿胀，上臂内侧可见瘀斑、压痛、功能障碍，可触及骨檫感和异常活动。(4)X线摄片及CT检查可确定骨折类型及移位情况。,2,PPT学习交流,2.西医诊断标准：参照临床诊疗指南骨科学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。(1)有外伤史，局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。(2)正侧位X线片及CT检查可确定骨折类型及移位情况。,3,PPT学习交流,肱骨外科颈骨折,4,PPT学习交流,1血瘀气滞证：伤后12周，血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。2瘀血凝滞证：伤后24周，瘀血未尽，筋骨未复。3肝肾不足证：骨折4周，表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。,(二)证候诊断,5,PPT学习交流,(三)分型,1外展型骨折：比较多见，跌倒时患者上肢外展，手掌撑地，外力沿上肢纵轴由下向上至外科颈发生骨折，肱骨头内收，肱骨干外展，断端外侧嵌插而内侧分离，多向内成角。2内收型骨折：临床较少见，移位与成角与外展型相反，即跌倒时，上臂在内收位，手掌撑地，外力沿上肢纵轴自下而上传导，至外科颈发生骨折。肱骨头外展，肱骨干内收，断端外侧分离而内侧嵌入，向外侧突起成角。3粉碎型骨折：临床较少见，以老年患者多见，患者跌倒，由于老年患者骨质疏松严重，导致肱骨外科颈断裂成几块。,6,PPT学习交流,(三)分型,7,PPT学习交流,二、治疗方案,(一)手法复位：适用于有移位的肱骨外科颈骨折。1.外展型骨折三人复位法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘90，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，纠正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。,8,PPT学习交流,二、治疗方案,2.内收型骨折外展过顶法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘90，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，纠正重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下，将上臂外展，使之复位。如有向前成角畸形，应作进一步矫正，术者双手拇指置于骨折部的前侧向后按压，其余各指环抱与骨折远端后侧略向前移，助手在牵引下徐徐向上抬举上臂，以矫正向前成角畸形。如向前成角畸形过大，助手还可继续将上臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧，用两拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。,9,PPT学习交流,3.骨折合并关节脱位先整复脱位，再整复骨折。患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，一助手维持牵引，另一助手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶，其余各指按住近肩峰处以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂内，如腋下已摸不到脱位的肱骨头，则脱位已整复成功。然后，术者用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵引，术者在按内收型骨折复位法整复骨折。,二、治疗方案,10,PPT学习交流,(二)外固定1三角巾悬吊固定：适用于无移位骨折或不全骨折。2超肩关节夹板固定：适用于复位后骨折稳定的骨折。3.支具固定：适用于复位后骨折处稳定的骨折。,11,PPT学习交流,夹板固定,固定时用夹板四块，长夹板三块，下达肘部，上端超肩部，长夹板可在上端系以布带结，短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头状，做成蘑菇头状大小垫夹板。,12,PPT学习交流,外科颈骨折夹板,13,PPT学习交流,夹板固定,固定时，在助手维持牵引下，术者捏住骨折部保持复位后位置，并将棉垫34个放于骨折部的周围，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，短夹板放在内侧。若内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁；若外展型骨折，大头垫应放在腋窝部。先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧，然后用长条布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，再用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结，以免压迫腋下皮肤。,14,PPT学习交流,夹板固定,15,PPT学习交流,夹板固定,对移位明显的内收型骨折，除夹板固定外，尚可配合上肢皮肤悬吊牵引3周，肩关节置于外展前屈位，其角度视移位程度而定，牵引重量约2kg4kg,亦可配合前屈位，其角度视移位程度而定，3周4周后，拆除牵引。,16,PPT学习交流,夹板固定,夹板固定后，应注意观察患肢血运和手指活动情况，及时调整夹板的松紧度。睡眠时要仰卧，在肘后部垫一枕头，维持患肩于外展位，外展型骨折应维持患肩于内收位，以免骨折发生再移位。夹板固定时间约4周5周，当骨折临床愈合后拆除。,17,PPT学习交流,（三）闭合复位穿针外固定：适用于复位后骨折处不稳定的患者。,先采用手法复位（方法同前），透视位置满意后，消毒局部皮肤，透视下经皮用电钻将克氏针或斯氏针交叉固定骨折端，在针周围消毒覆盖，三角巾悬吊3周4周。,18,PPT学习交流,（四）辩证选择口服中药汤剂及中成药。,1、血瘀气滞证：早期2周内，以行气活血、消肿止痛法为主，选用本院协定骨伤一号方:桃仁12g红花6g赤芍12g当归12g川芎6g生地12g苏木12g秦艽12g羌活12g延胡9g甘草6g每天1剂，水煎200ml，分两次内服。中成药：选用伤科接骨片、活血止痛胶囊、独一味咀嚼片、接骨七厘片等。,19,PPT学习交流,（四）辩证选择口服中药汤剂及中成药。,2、瘀血凝滞证：中期24周内，以祛瘀生新，接骨续筋法为主，选用本院协定处方骨伤二号方:当归12g赤芍12g威灵仙12g桑寄生30g骨碎补12g刺五加12g鸡血藤15g自然铜10g土鳖虫10g炙甘草10g续断12g杜仲12g每天1剂，水煎200ml，分两次内服。中成药：选用伤科接骨片、活血止痛胶囊、骨愈灵胶囊等。,20,PPT学习交流,（四）辩证选择口服中药汤剂及中成药。,3、肝肾不足证：后期4周，治以补益肝肾，强筋壮骨为主，选用本院协定处方骨伤三号方:党参12g黄芪12g白术12g茯苓12g当归12g鸡血藤15g自然铜10g土鳖虫10g炙甘草10g熟地10g杜仲15g续断15g每天1剂，水煎200ml，分两次内服。中成药：选用骨康胶囊、六味地黄丸、左归丸、右归丸。,21,PPT学习交流,（五）针灸治疗,骨折后期或术后肩关节活动功能障碍者：温针群刺患肩部僵硬软组织，并行红外线灯照射，配穴合谷、阳陵泉、阿是穴等针刺治疗，取针后活动肩关节。,22,PPT学习交流,（六）其他疗法：,1、骨折后24小时内予冷疗，减轻肢体出血肿胀。2、外敷膏剂、散剂、水剂等，早期、中期可用活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨之剂，如外敷本科自制金黄跌打接骨膏。3、骨折固定稳定后，可选择电脑骨伤治疗仪等理疗仪器以促进骨折愈合，每日1次2次，每次30分钟。4、肩关节粘连者可以选用CPM机等康复设备进行康复治疗，运动范围逐渐增大，每日1次2次，每次30分钟。5、中后期可采用骨科外洗方（本院协定处方）中药汤剂熏洗局部，或消肿止痛方（本院自制药包）加风湿跌打药酒（本院制剂）熨烫患处，每日12次，每次30分钟，以活血温经、舒筋通络，每日1次2次，每次30分钟；也可直接用本院制剂风湿跌打药酒外搽。,23,PPT学习交流,（七）功能锻炼,肱骨外科颈骨折是接近肩关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带较松弛，骨折后，局部血肿易于附近软组织发生粘连，骨折移位直接影响结节间沟的平滑，易与肱二头肌长腱粘连。若长期固定容易发生肩凝。所以，复位后即开始功能锻炼是非常必要的。,24,PPT学习交流,1、内收型：复位后1周行握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈，外展活动，但不能做后伸及内收活动。至3周时，可以加做后伸活动，并逐步加大活动范围。通常至第4周即可酌情解除外固定，此时可加做内收活动，逐步加强肩关节运动，双臂前伸后展、弯腰画圈、旋转、手指爬墙、后伸摸背等。,（七）功能锻炼,25,PPT学习交流,2、外展型：复位后1周行握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈，内收活动，但不能做后伸及外展活动。至3周时，加做后伸活动，并逐步加大活动范围。通常至第4周即可酌情解除外固定，此时可加做外展活动，逐步加强肩关节运动。功能锻炼不可操之过急，尤其是对老年患者，活动量应逐渐加大，且应由护士帮助患者做被动练习开始，练功一般每日2次3次。,（七）功能锻炼,26,PPT学习交流,1、体位要求患肢应置于屈肘90前臂中立位，以三角巾悬挂胸前；卧位时，宜取半卧位，为防止肩部后伸，骨折向前成角者，睡眠时应将患肢垫高，或将上臂固定在胸侧壁。,（八）护理调摄,27,PPT学习交流,2、患肢肿胀的护理因肩部血管丰富，骨折整复后，往往在原有损伤的程度上加重其损伤，所以血肿严重，应在医生的指导下放松外固定物保持正确体位，患肢用中药湿敷，促进患肢血运循环，利于消肿。如出现张力性水泡者，可抽出液体，然后用凡士林油纱布敷贴。夹板位置、扎带的松紧度要适宜。,（八）护理调摄,28,PPT学习交流,3、心理调护突然而来的意外事故造成的骨折，病人会很紧张，尤其对功能锻炼会有顾虑，因此，护理人员要仔细观察病人的情志变化，耐心讲解功能锻炼的重要性、方法并指导病人正确锻炼，解除其顾虑而能积极锻炼，配合治疗。,（八）护理调摄,29,PPT学习交流,4.家庭护理（1）合理安排以富含维生素及钙质的饮食。（2）增加日照时间，如为冬季日照不足可适当补充维生素D或鱼肝油以促进钙质吸收。（3）注意患肢血运情况，如发现患肢夹板压迫的部位疼痛，或暴露在远端的手指发绀或发白应及时就医（4）维持功能位置，体位要求同前。,（八）护理调摄,30,PPT学习交流,三、疗效评价,（一）评价标准参照中医病证诊断疗效标准（1995）(ZYT0019-94)：显效：骨折对位对线满意或尚可，骨折已骨性愈合，功能恢复。有效：骨折对线满意或尚可，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。无效：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。（二）评价方法：采用X线片