复发鼻咽癌的诊治课件

复发鼻咽癌的诊治进展,1,PPT学习交流,正常鼻咽解剖,2,PPT学习交流,正常鼻咽结构,3,PPT学习交流,正常鼻咽结构,4,PPT学习交流,鼻咽癌,5,PPT学习交流,鼻咽癌病理,6,PPT学习交流,临床表现,7,PPT学习交流,鼻咽癌治疗原则,8,PPT学习交流,复发鼻咽癌概况,定义：指鼻咽癌经及时、正规的根治性放疗或是综合放化疗后鼻咽和（或）颈部淋巴结的复发。,9,PPT学习交流,复发鼻咽癌概况：,2D/3D时代20-36%IMRT时代10%再治疗非常棘手IMRT也许是个不错的选择。,10,PPT学习交流,Recurrenttumour,Reirradiation,Criticalorgans,BadQOL,BadTCP,11,PPT学习交流,鼻炎肿块,12,PPT学习交流,鼻咽肿块MRI表现,13,PPT学习交流,复发鼻咽癌概况,首程治疗后半年以上出现。复发常见部位：鼻咽腔、咽旁间隙、颈动脉鞘区、颅底及海绵窦。,14,PPT学习交流,复发原因-三方面,1.生物学因素：肿瘤克隆源细胞(干细胞)，对放射不敏感。2.临床因素：晚期T3-4，N2-3。肿瘤体积大，常规剂量无法杀灭肿瘤，需要更高剂量，剂量欠量。中山肿瘤医院资料T1-4,复发率：7.6，12.9，24.1，41.3。,15,PPT学习交流,复发原因,3.治疗技术因素：a.机器条件及照射技术限制，二维照射剂量不均匀，局部冷点。b.颅底骨区域照射剂量不足。c.总疗程时间延长：1、2、3周局控率分别下降14，26，35。延长3周者，增加总剂量也难补救。,16,PPT学习交流,复发诊断,症状、体征、影像、病理。CT/MRI：MRI优势明显，尤其是与放疗后纤维化、放射性损伤等的鉴别方面MRI更有优势。PET/CT:敏感性：89-100，特异性：80-96。建议放疗后三个月后复查，排除假阳性。分子生物学检测：EB-DNA。,17,PPT学习交流,治疗现状,放疗仍是复发患者的主要治疗手段。早期复发者考虑：手术、后装、立体定向放疗。晚期者考虑综合放化疗及靶向等治疗。,18,PPT学习交流,19,PPT学习交流,20,PPT学习交流,21,PPT学习交流,22,PPT学习交流,23,PPT学习交流,早期复发,后装治疗：复发局限于鼻咽腔的小体积病灶，鼻咽粘膜浸润深度在1cm左右。外照射后装：深度较深或是肿块较大的。,24,PPT学习交流,后装治疗结果,25,PPT学习交流,早期复发,26,PPT学习交流,RE-IRRADIATIONTREATMENTIN168CASESRECURRENTT1-2NASOPHARYNGEARCARCINOMAQiusufangLinshaojunPanjianjiXuluyingLujiade,1996.1-2009.6,168例rT1-2NPC(中位年龄48岁，16-75岁)4种不同的治疗技术3D-CRTIMRTBRACHYTHERAPYBRACHYTHERAPYCOMBINED3D-CRTORIMRT,27,PPT学习交流,168例复发的T1-T2鼻咽癌放疗愈后分析,中位随访时间28月（4-135月）129例患者完成计划剂量60Gy(30-87Gy)39例患者因放疗反应大，提前结束放疗，只照射30-59Gy.3,5年的LRRFS,DFS,andOS分别为51.3%vs35.5%,51.3vs34.9，53.4vs38.0%单因素和多因素分析性别和复发T分期是不良的预后因素。,28,PPT学习交流,DearDr.Qiu,OnbehalfoftheAnnualMeetingProgramCommitteeoftheAmericanSocietyforRadiationOncology,itismypleasuretoinformyouthatyourabstracthasbeenselectedforPosterViewingduringthe2013AnnualMeetingbeingheldonSeptember22-25inAtlanta,Georgia,USA.,29,PPT学习交流,其他治疗手段,手术：选择性较强，难度大，一般对于较早期复发者。Hsu等报道：60例rT1-3患者手术后5年OS:30%,LRF:40%，36例死亡的患者中29例局部未控，占81。,30,PPT学习交流,其他治疗手段,立体定向放疗：肖建平等报道用分次立体定向放疗鼻咽腔、颅底、蝶窦、海绵窦、咽旁间隙复发18例，其中12例放疗后第1次复发给予超分割外照射50Gy后行分次立体定向放疗68Gy次,34次，6例为首程或二程放疗后复发的唯一挽救治疗，58、12、15Gy次，总量2430Gy，1、3年生存率分别为667、417。,31,PPT学习交流,其他治疗手段,Chua等用立体定向放射外科治疗18例局部残存与复发的鼻咽癌，所有病例再分期13例rT1期，5例rT2期；中位剂量125Gy(1114Gy),疗后89肿瘤全消；全组2年LCrT1期为77，rT2期为40。全组2年总生存率为86。全组治疗耐受性好，无急性副反应，1例出现颞叶坏死。,32,PPT学习交流,其他治疗手段,副反应:鼻咽粘膜感染，大出血、放射性颞叶损伤。处理：加强鼻咽冲洗，保持卫生；单次剂量不予太大。,33,PPT学习交流,其他治疗手段,立体定向外科和分次立体定向放疗比较，后者较符合放射生物学规律，同时发挥放射物理优势，分次治疗使靶区内肿瘤受到高于常规放疗的冲击治疗，并兼顾正常组织放疗耐受量。,34,PPT学习交流,再程放疗技术:常规放疗,双耳前野为主，辅以鼻前、眶下、颅底野、耳后野。边界为肿瘤外1-2cm；但生存率低、损伤大。,35,PPT学习交流,三维适形放疗（3D-CRT）,36,PPT学习交流,3D-CRT,37,PPT学习交流,3D-CRT,38,PPT学习交流,三维调强放疗（IMRT）,LU等报道的49例局部复发鼻咽癌用IMRT技术可以有效地治疗靶区。GTV-P平均剂量达DT71.4GY,中位随访时间为9个月，100局控率。CHUA等报道31例复发患者，IMRT中位剂量54GY,中位随访11个月，1年的局部无进展率和总生存率为56和63。尽管相关的报道不多，随访时间短，只有近期疗效，但都证明IMRT治疗复发鼻咽癌是有效和安全的，尤其是第一次放疗用常规放疗的患者，更提倡用IMRT进行再次放疗。,39,PPT学习交流,40,PPT学习交流,41,PPT学习交流,42,PPT学习交流,43,PPT学习交流,44,PPT学习交流,45,PPT学习交流,46,PPT学习交流,IMRT,47,PPT学习交流,IMRT,48,PPT学习交流,美国红皮杂志2012.6出版,Intensity-ModulatedRadiationTherapyintheSalvageofLocallyRecurrentNasopharyngealCarcinomaSufangQiu1,2,*,ShaojunLin1,*,IvanWKTham2,JianjiPan1,JunLu1,JiadeJ.Lu2,49,PPT学习交流,50,PPT学习交流,红皮杂志,51,PPT学习交流,摘要,52,PPT学习交流,材料与方法,2003.8-2009.6,70例复发鼻咽癌采用IMRT治疗.中位复发时间为30个月。FiftysevenpercentofthetumorswereclassifiedasrT3-4.Theminimumplanneddoseswere59.4to60Gyin1.8-to2-Gyfractionsperdaytothegrossdiseasewithmargins,withorwithoutchemotherapy.（57%的患者复发时为T3-4，最少照射剂量为59.4-60Gy/1.8-2.0Gy。有些患者合并接受化疗）。,53,PPT学习交流,54,PPT学习交流,55,PPT学习交流,单因素预后分析结果,56,PPT学习交流,多因素预后分析结果,57,PPT学习交流,Results1,中位照射剂量为70Gy(50-77.4Gy),65位患者接受计划放疗剂量，5例患者因为急性副反应接受50-60Gy照射。中位随访25个月，2年LRRFS，DFS，OS分别为65.8%,65.8%,and67.4%。25例（35.7%）患者出现中重度的毒性反应。,58,PPT学习交流,Result2,Eighteenpatients(25.7%)hadposteriornasalspaceulceration鼻咽溃疡;17(24.3%)experiencedcranialnervepalsies后组颅神经损伤;12(17.1%)hadtrismus张口困难;12(17.1%)experienceddeafness听力下降.,59,PPT学习交流,Result3,1.Extendeddisease-freeinterval（复发间歇时间）2.advancedTclassificationatpresentation（原发T分期）Wereadverseprognosticfactors.（不良的预后因素。）,60,PPT学习交流,61,PPT学习交流,62,PPT学习交流,63,PPT学习交流,64,PPT学习交流,Conclusion,ReirradiationwithIMRTprovidesreasonablelong-termcontrolinpatientswithlocallyrecurrentNPC.复发鼻咽癌再次放疗行IMRT可以取得较满意的疗效。,65,PPT学习交流,Three-DimensionalConformalRadiationTherapyintheSalvageof212LocallyRecurrentNasopharyngealCarcinomaCases,BetweenMay1997andJune2009,212patientsdiagnosedlocallyrecurrentNPCbybiopsyand/orCT/MRIevidenceofprogressiveskullbaseerosionandclinicalsymptomsweretreatedwith3D-CRTorIMRT.Mediantimetorecurrencewas29months(range1-238months)afterthecompletionofconventionalradiationtodefinitivedose.Fifty-threepercentofthecaseshadrT3-4classification.Minimumplanneddoseswere50-60Gyin1.8-2Gyperdailyfractiontothegrossdiseasewithmargins,withorwithoutchemotherapy.摘要投稿2011年的第53届ASTRO，被接受为posterviewingpresentation.,66,PPT学习交流,67,PPT学习交流,68,PPT学习交流,69,PPT学习交流,放化疗研究现状,化疗减轻肿瘤负荷、延长再程放疗时间、INT0099证实同步放化疗改善了OS，提高10%的生存率。Poon报告35例复发鼻咽癌患者，DDP同步两周期，再用DF方案辅助34疗程，5年OS：26，DFS：15。同步放化疗有效，可行。但毒性反应大，今后要寻找更有效的化疗药物及化疗方案。,70,PPT学习交流,71,PPT学习交流,72,PPT学习交流,73,PPT学习交流,靶向治疗,靶向治疗近年来也用于头颈部肿瘤。BONNER等报道了C225联合放疗与EGFR阳性的局部晚期的头颈部鳞癌随机III期临床试验结果，治疗组与对照组5年总生存率分别为：45.6比36.4，疗效令人振奋。,74,PPT学习交流,75,PPT学习交流,76,PPT学习交流,77,PPT学习交流,78,PPT学习交流,79,PPT学习交流,复发鼻咽癌发展方向,IMRT对于复发鼻咽癌是首选的治疗手段，有了IMRT，局控率和生存质量明显提高，但仍存在问题