运动系统慢性损伤（课堂PPT）

运动系统慢性损伤,重庆医科大学附属第一医院骨科重庆市脊柱外科中心欧云生,1,第一节概述,骨、关节、肌肉、肌腱、韧带及相关的血管、神经等，均可出现慢性损伤。长期、反复、持续的应力-骨关节及邻近结构-慢性损伤。,2,一分类：软组织骨疲劳性骨折软骨神经卡压伤腕管综合症、肘管综合症等。,3,二临床特点局部疼痛某部位长期疼痛，多轻微，无明显外伤史。局部体征少压痛点或包块，常伴特殊体征。局部炎症不明显。近期有相关的过度活动史。5职业、工种操作特点有助于诊断。,4,三治疗原则局部制动，限制致伤动作，纠正不良姿势，增强肌力，定时改变姿势使应力分散。理疗、按摩、热敷等。改善局部血循环，减少粘连，缓解症状。局部注射肾上腺皮质类固醇（醋酸泼尼松龙），抑制损伤性炎症，减少粘连，临床上最常用。,5,注意要点；()诊断明确。慢性损伤性炎症。()严格无菌术。()注射部位准确。()剂量及方法：肾上腺皮质类固醇.ml+2%利多卡因0.5-4ml,7-10天次，次为疗程，间隔周可重复个疗程。,6,非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)。（1）必要时短期使用。（2）局部外用药局限、表浅部位。（3）交替使用，不宜合用。（4）首选COX-2抑制剂，使用肠溶型或控释型。（5）可辅以肌肉解痉药和镇静剂。药物有：布洛芬、双氯芬酸、赛来昔布等。,7,手术治疗某些非手术治疗无效者可行手术治疗。如狭窄性腱鞘炎，神经卡压综合症和腱鞘囊肿。6治疗同时强调预防。积极治疗的同时，应重视局部的短期制动，减少复发。,8,9,狭窄性腱鞘炎一解剖概要：骨-纤维隧道肌腱在跨越关节处，腱鞘和骨形成弹性极小的骨-纤维隧道，防止肌腱像弓弦样弹起或向两侧滑移。环状韧带腱鞘在掌指关节处增厚最明显，形成环状韧带。,10,11,狭窄性腱鞘炎肌腱在腱鞘的锐缘上长期、过度用力摩擦；肌腱和腱鞘产生慢性损伤性炎症，因腱鞘坚韧而无弹性，好像水肿的腱鞘卡压肌腱，故称腱鞘炎，或狭窄性腱鞘炎。四肢肌腱凡经过“骨纤维隧道”处均可发生腱鞘炎。,12,手与腕部狭窄性腱鞘炎,最常见。好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人等。手指屈肌腱鞘炎，又称“弹响指”；拇指拇长屈肌腱鞘炎，又称“弹响拇”；腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称“桡骨茎突狭窄性腱鞘炎”或“deQuervain”病。,13,一.病因病理,手指长期快速活动是主要病因。腱鞘的水肿和增生-“骨-纤维隧道”狭窄-压迫水肿的肌腱。用力伸屈手指，葫芦状膨大肌腱在环状韧带处强行挤过产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称“弹响指”。,14,1、正常肌腱及腱鞘2、发病后肌腱呈葫芦形肿大，腱鞘肿胀、当手指屈曲时，远侧膨大挤过狭窄的腱鞘，发生弹响手指伸直时也同样发生弹响,15,三临床表现,（一）弹响指和弹响拇起病缓慢，晨僵弹响伴明显疼痛严重者患指屈曲，不能活动(闭锁）。近侧指间关节疼痛。体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节；屈伸患指该结节随屈肌腱上下移动，或出现弹拨现象。,16,（二）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腕关节桡侧疼痛，无力提物。桡骨茎突表面或其远侧局限性压痛，有时可扪及痛性结节。,17,FinkelsteinSign（握拳尺偏试验）阳性，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。,18,四治疗,局部制动。局部理疗、热敷、按摩。腱鞘内注射醋酸强的松龙。非手术治疗无效时，可行狭窄腱鞘切除术。,19,20,肱骨外上髁炎,肱骨外上髁处，伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，俗称“网球肘”（tenniselbow)。一、病因病理1.长期反复应力作用于肱骨外上髁的伸肌总腱起点，引起该处慢性损伤。2.病理变化：慢性损伤性炎症。,21,二、临床表现,1职业：家庭妇女、网球羽毛球运动员多见。2肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重。3查体：肱骨外上髁、桡骨头及二者之间局限性、极敏锐的压痛。,22,4前臂伸肌腱牵拉试验（Millssign）阳性。伸肘、握掌、屈腕，前臂旋前，出现肘外侧疼痛即为阳性。,23,三、治疗,1限制腕关节活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作。2痛点注射醋酸强的松龙（PA）。3非手术治疗对绝大多数患者有效；症状顽固者，可行手术治疗。,24,25,粘连性肩关节囊炎,又称肩周炎、五十肩，肩周肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。肩关节指：肩锁关节、胸锁关节、肩胸关节。临床特点：盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，肩关节周围疼痛，肩活动受限。,26,27,一病因,1肩部原因：40岁以上的中老年人，软组织退变，对各种应力的承受能力减弱。长期过度活动、姿势不良等产生慢性损伤。上肢外伤后固定过久。肩部外伤后治疗不当。2肩外因素。,28,二临床表现,1.中、老年患病，50岁左右多见，病程长。2.肩周痛与动作、姿势有明显关系；严重者患肢不能梳头、洗面和扣腰带。3.体检：局部压痛；肩活动受限；以外展、外旋、内旋、后伸受限明显。4.X光片：肩关节骨结构正常，可见骨质疏松。,29,三治疗,1.本病可自愈，一般12年左右，约60%患者不能恢复到正常功能。2.理疗、针炙、推拿按摩，改善症状。3.痛点局限，局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，可明显缓解症状。4.非甾体抗炎药，短期使用。5.肩关节功能锻炼。6.肩外因素引起者，治疗原发病。7.微创外科手术，关节镜松解粘连。,30,31,腕管综合症肘管综合症旋后肌综合症梨状肌综合症,周围神经卡压综合症,周围神经,骨-纤维隧道卡压,神经传导功能障碍,32,腕管综合征,腕管综合征(carpaltunnelsyndrome)是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。周围神经卡压综合征中最常见的一种。,33,一解剖概要,1.腕管：腕骨、腕横韧带骨-纤维隧道。2.腕管内容物：拇长屈肌腱、25指的指深、浅屈肌腱、正中神经。3.正中神经：支配除拇内收肌以外的大鱼际肌，第1、2蚓状肌，桡侧2/3手掌、指皮肤感觉。,34,二病因,1.外源性压迫：皮肤严重瘢痕或良性肿瘤，少见。2.管腔变小：腕部骨折、脱位。.管腔内容增多：腕管内肿瘤，腱鞘囊肿。4.长期过度用力使用腕部：腕管内压力改变-正中神经慢性损伤。,35,三临床表现,1.中年女性多见，双侧发病高达30%。2.桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，中指为甚。3.体检：拇、示、中指感觉过敏或迟钝，大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。,36,4.腕部正中神经Tinelssign（+）：轻叩腕部正中神经部位，手部正中神经支配区放射性疼痛。5.电生理检查正中神经损害征。,37,6.屈腕试验（Phalenssign）阳性。屈肘，前臂上举，双腕同时屈曲90，1分钟内患侧即诱发正中神经刺激症状。阳性率70%左右。,38,四治疗,早期腕关节制动于中立位。2腕管内注射醋酸泼尼松龙，注意不能将药物注入正中神经内。3腕横韧带切开减压术，探查正中神经。4治疗腕管内其它病变，如腱鞘囊肿、良性肿瘤的切除。,39,40,腰椎间盘突出症,腰腿痛：下腰、腰骶、骶髂、臀部等处疼痛，可伴一或两侧下肢痛、马尾神经症状。病因复杂，以慢性损伤多见。腰椎间盘突出症是其常见的病因。,41,一解剖概要,1脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸，当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界，易发生急、慢性损伤及退行性变。2.椎间盘：软骨板，髓核，纤维环。每个腰椎间盘两侧有神经根从硬脊膜囊穿出。,42,共4个：前凸：2个后凸：2个颈：前凸20-40胸：后凸20-40腰：前凸30-50骶尾：后凸,生理弯曲,43,3椎间盘构成：（1）上、下软骨板：为透明软骨，椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。（2）髓核：为胶冻状胶原物质，富含蛋白多糖，含水约80%，具有弹性和膨胀性。（3）纤维环：,44,4.椎间盘测压：站立位脊柱负荷以100%计算，坐位增加到150%；站立前屈位为210%；坐位前屈达270%。前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。5.软骨终板、髓核无血管、神经结构，椎间盘损伤后难以自行修复。,45,腰椎间盘突出症椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。腰4、5、腰5骶1间隙发病率最高，约占9096%；其次为腰3、4。,46,二.病因,1.椎间盘退变是基本因素：年龄纤维环和髓核含水量髓核张力下降，椎间盘变薄。15岁以后椎间盘退行性变。2.损伤：积累性损伤是椎间盘变性的主要原因，也是诱因。反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损坏。,47,3.遗传：小于20岁的患者中约32%有阳性家族史。4.妊娠。,48,三.分型及病理,1膨隆型纤维环有部分破裂，而表层完整，髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。多保守治疗。2突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常手术治疗。,49,3脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。常手术治疗。,50,4Schmorl结节及经骨突出型前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内。后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。多保守治疗。,51,四.临床表现及诊断,常见于青中年患者，男性多见。（一）症状1.腰痛最先出现的症状，为下腰部感应痛，发生率91%。,52,2.坐骨神经痛(腿痛)绝大多数患者L4/5、L5/S1间盘突出，故坐骨神经痛最多见，发生率97%。坐骨神经痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛；喷嚏或咳嗽等增加腹压而疼痛加剧。高位腰椎间盘突出（L2-3、L3-4）引起股神经痛，5%，为大腿前侧痛。,53,.马尾神经受压向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉障碍。,54,（二）体征1.腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。2.腰部活动受限前屈受限最明显，前屈时增加对神经根的牵张。3.压痛及骶棘肌痉挛病变棘突间有压痛，其旁侧1cm处压痛可沿坐骨神经放射痛。,55,56,4.直腿抬高试验及加强试验(straightlegraisingssign)患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，抬高在60以内出现坐骨神经痛，为阳性。阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈患侧踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现坐骨神经放射痛称加强试验阳性。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到6070始感guo窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失。,57,58,股神经牵拉试验跟臀试验L3、L4神经根受压。,59,.神经系统表现（1）感觉异常L5神经根受累者小腿前外侧和足背内侧的痛、触觉减退；S1神经根受累者小腿后侧、外踝及足外侧痛、触觉。（2）肌力下降L5神经根受累时踝及趾背伸肌力；S1神经根受累趾及足跖屈肌力。（3）反射异常S1神经根受压踝反射或消失；马尾神经受压肛门括约肌力，肛门反射或消失。,60,（三）特殊检查1.X片X片不能直接反映是否椎间盘突出，可见椎体边缘增生及椎间隙变窄，可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。2.CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚，椎间盘突出的大小、方向，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI较CT更优越，但价格昂贵。3.其它,61,62,63,64,65,根据病史、症状、体征、X片、CT等辅助检查，可作出诊断。五.鉴别诊断1.急性或慢性腰部扭伤2.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症3.腰椎结核或肿瘤4.腰椎管狭窄症,66,六.治疗,1.非手术治疗约80%病人可非手术治疗缓解或治愈。使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。（1）卧床休息3周后带腰围下床活动，3月内不弯腰。,67,（2）牵引治疗骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量，从而减轻对神经根的刺激或压迫。,68,（3）理疗、推拿、按摩暴力推拿按摩弊大于利。（4）硬膜外注射肾上腺皮质类固醇醋酸泼尼松龙+2%利多卡因，硬膜外注射，每710天1次，3次为1为疗程。（5）髓核化学溶解法木瓜凝乳蛋白酶，胶原蛋白酶。,69,2.经皮髓核切吸术3.手术治疗严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术，手术治疗有可能发生并发症，应严格掌握手术指征及提高手术技巧。,70,手术方式：（1）椎板间开窗的开放式手术传统经典手术方式。（2）半椎板切除髓核摘除术；（3）全椎板切除髓核摘除术；（4）显微内窥镜椎间盘切除术（MED）内窥镜技术和显微椎间盘切除术的结合。,71,72,73,颈椎病,颈椎间盘退变及继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等结构，引起一系列的症状和体征。颈椎间盘于20岁左右开始退变。C5/6、C4/5、C6/7节段易出现退行性病变。颈椎间盘退变影响脊髓、神经根、椎动脉，产生相应临床表现。,74,1神经根型颈椎病,颈椎间盘和骨赘压迫神经根，明显颈肩痛和上肢痛。最多见，50%60%。颈肩痛，前臂桡侧痛，桡侧3手指痛。受累神经支配区的感觉障碍或过敏。神经支配的肌肉萎缩，肌力减弱。以大小鱼际肌和骨间肌为明显。压颈试验阳性，可诱发出根性疼痛。,75,2脊髓型颈椎病,颈椎退变结构压迫脊髓。10%15%。椎体束由内及外排列：颈