20112013年度抗菌药物临床应用总结

马龙县人民医院20112013年度抗菌药物临床应用专项整治活动工作总结尊敬的曲靖市卫生局：根据国家卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政发201156号)精神及省市县卫生主管部门的相关文件要求，我院自2011年启动抗菌药物临床应用专项整治活动以来，历时已近三年。三年来，在国家卫生部、云南省卫生厅、曲靖市卫生局及马龙县卫生局的正确领导下，我院抗菌药物临床应用专项整治活动全面开展。在医院领导的高度重视下，全院医务人员统一思想，落实责任，多措并举，齐抓共管，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动与“医疗质量万里行”、“三好一满意”及“医院评审”等活动有机结合起来，不断巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强抗菌药物管理力度及合理用药指标控制，提高抗菌药物临床应用水平，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量与安全，取得了明显成效，但也存在一些问题和不足，现简要总结如下。一、三年来我院抗菌药物临床应用专项整治活动取得的主要成绩（一）管理机构和制度建设逐步完善：1.科学设置管理机构，有效加强抗菌药物管理。2011年9月，为认真贯彻落实卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号），根据云南省卫生厅关于印发2011年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知（云卫发2011598号）及时成立了马龙县人民医院抗菌药物临床应用管理工作组，负责我院抗菌药物临床应用的领导与协调工作。工作组下设抗菌药物管理办公室在医务科，负责具体的管理工作。2012年7月，根据抗菌药物临床应用管理办法的有关规定，及时将抗菌药物管理工作组设立在药事管理和药物治疗学委员会下，保留原抗菌药物管理办公室，并将抗菌药物管理办公室直接设置在药事管理与药物治疗学委员会办公室，以便管理。进一步明确抗菌药物管理工作组及其办公室的工作职责，配备兼职人负责抗菌药物管理的日常工作。2.合理制定整治方案，明确科室管理目标。三年来，分别根据国家卫生部（现“国家卫生和计划生育委员会”）各年度全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案的总体要求，在总结上一年度抗菌药物管理成绩与不足的基础上，科学制定本年度抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并根据方案要求，由院长与各科室主任签订抗菌药物合理应用管理责任状。活动方案和责任状紧密结合科室特点，明晰各临床科室抗菌药物使用强度、使用率及抗菌药物门诊处方比例等控制指标，明确奖惩规定。活动方案为我院各年度抗菌药物管理指明了方向；责任状为有效控制抗菌药物使用强度，提升抗菌药物临床应用水平，遏制细菌耐药细化了目标。3.适时完善管理制度，及时调整分级目录。（1）根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法及时增补了抗菌药物医师处方权限和药师调剂资格管理制度，进一步细化医师处方权限和药师调剂资格的授予、监督管理及奖惩规定，具有较强的持续改进和可操作性。（2）根据抗菌药物临床应用管理办法的要求，为充分发挥医务科和药剂科在医疗与药事管理中的作用，成立了“医务科与药剂科工作协调组”，建立协作机制，明确医务科与药剂科在抗菌药物管理等医疗和药事管理工作中各自的职责及相互协作范围、协作方法等，为抗菌药物的管理提供了有效的沟通渠道。（3）根据抗菌药物临床应用管理办法及国家基本药物管理的有关政策，补充和完善了马龙县人民医院药物遴选制度及抗菌药物遴选和定期评估制度，严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。（4）根据云南省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版），及时修订了马龙县人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版），并认真组织落实。（5）根据卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则中“制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。”的要求，及时制定了特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，进一步完善了特殊使用级抗菌药物的使用审批程序，严格执行门诊药房不得配备使用特殊使用级抗菌药物的规定。 （二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理：1.利用HIS系统，实时监测抗菌药物临床应用各项指标。我院自2012年7月1日在原计算机管理系统的基础上完善了医院信息化管理系统（HIS），该系统可准确监测抗菌药物的使用率、使用强度（AUD）及每位医师使用抗菌药物DDDs（抗菌药物使用频度），为我院强化抗菌药物管理提供了有效的信息化手段，这也是我院领导根据卫生部“充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理”作出的重要决策，表明我院领导十分重视抗菌药物管理，始终把合理用药和保障患者安全放在医院管理的重要位置。2.利用HIS系统直接限制抗菌药物医师处方权限。在医院领导的高度重视下，通过多方协调努力，我院自2013年5月22日正式启动“抗菌药物电子处方/医嘱权限控制管理系统”，进一步规范和落实抗菌药物分级管理制度和处方权限管理制度与程序。（三）加强抗菌药物购用管理，规范采购行为：1.认真履行抗菌药物备案管理，加强与上级主管部门的沟通和联系。抗菌药物管理办公室每半年对抗菌药物品种结构情况进行调查和分析，结合临床治疗需求提出保留、删减、增加或替换品种、品规意见和建议，交抗菌药物管理工作组审查，再提交医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后形成备案目录，送达曲靖市卫生局备案。2.规范采购行为，严格控制临时采购。根据医院有关采购制度和抗菌药物管理规定，抗菌药物管理办公室至少每季度对抗菌药物采购情况进行一次专项检查，核对抗菌药物采购品种、品规是否超出备案目录，是否违反临时采购流程采购目录以外的抗菌药物。备受鼓舞的是，三年来，我院从未出现超备案目录采购行为，从未启动过“临时采购程序”，更无违规采购行为。（四）齐抓共管、层层落实责任：围绕医院制定的抗菌药物专项整治各年度活动方案，形成专项整治活动小组统筹安排、各职能部门协同配合、管理责任落实到人的分级、分层管理体系，有效推进了我院抗菌药物专项整治活动。1.确立周丽琼院长（抗菌药物管理工作组组长）为抗菌药物专项治理工作第一责任人；蔡吉芬副院长（医务科科长、抗菌药物管理工作组副组长、抗菌药物管理办公室主任）为抗菌药物临床应用管理督导检查的直接责任人；胡文俊（药剂科主任、抗菌药物管理办公室副主任、副主任药师、临床药师）为抗菌药物日常管理的兼职人员，负责抗菌药物管理的日常工作；各临床科室主任为本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人，负责本科室抗菌药物管理的日常工作。2.抗菌药物管理工作组为我院抗菌药物临床应用管理的组织机构，全面负责专项整治活动的统筹安排、制度制定、组织实施与监督管理。各科室以主任、护士长及质控员组成科室抗菌药物临床合理应用工作组，负责本科室抗菌药物专项整治活动相关文件学习、贯彻、落实及科内抗菌药物合理应用日常督查工作，同时接受医院抗菌药物管理工作组的业务指导和督导检查。3.各职能部门协同配合，稳步推进抗菌药物合理应用专项整治工作。医务科负责组织实施抗菌药物临床应用的行政干预、抗菌药物临床应用知识培训、考核以及抗菌药物医师处方权的授予、工作调整、抗菌药物临床应用专项督查；药剂科负责医院抗菌药物应用的技术支持、抗菌药物临床应用监测与评估工作；信息办负责构建与完善抗菌药物信息管理系统；检验科微生物室负责医院细菌耐药监测与预警工作。4.认真履职，有效监督，奖惩分明。抗菌药物管理办公室是我院抗菌药物管理的常设机构，在抗菌药物管理工作组的领导下，具体负责督促抗菌药物专项整治活动相关文件及控制指标的落实、日常监督检查考核，严格落实奖惩制度。（1）截至2013年8月，我院因抗菌药物临床应用各相关指标控制有力获奖励的科室有：妇产科（6次）、骨伤科（5次）、急诊科（4次）、五官科（3次）、普外科（2次）、心内科（2次）、呼吸科（1次），累计奖励金额23500.00元（贰万叁仟伍佰元整）。（2）截至2013年8月，我院因抗菌药物临床应用各相关指标控制不力被扣惩的科室有：普外科（2次）、呼吸科（1次），累计扣惩金额3000.00元（叁仟元整）。（五）多项措施并举，认真落实目标管理，有效促进抗菌药物的合理应用。1.定期开展处方点评与评估工作：（1）根据医院规定，由抗菌药物管理工作组和处方点评工作组组织每月两次处方/医嘱点评工作。自2013年7月1日起，为进一步推进我院抗菌药物合理应用，按照医务科统一部署，每周一组织1次归档病历和运行病历医嘱点评，每月至少开展1次门诊处方点评和1次类切口手术患者医嘱专项点评工作，处方/医嘱点评数均应符合国家有关规定。我院三年来开展处方/医嘱点评统计情况如下：2011年度共抽查处方11次（含4次规范性处方点评），抽方医师316人次，抽方1924张，合理处方1875张，合理率97.8%，不合理处方49张，均按照医院规定进行扣惩；2012年度共抽查处方16次，其中有8次（含1次病区医嘱专项点评）为规范性处方点评，抽方医生563人次；抽方2670张，合理处方2542张，不合理处方128张。全年处方综合合理率95.2%，基本达到医院评审标准中医嘱、处方合格率95%的要求。截止2013年8月，我院已开展抗菌药物处方/医嘱专项点评11次，其中门诊抗菌药物处方专项点评3次，类切口手术抗菌药物使用专项点评8次(每月1次)，并结合实际进行类切口手术抗菌药物使用合理性分析5次，每次点评情况均通报到临床科室并报告医务科，有效促进了我院抗菌药物的合理应用与管理。重点针对类切口手术抗菌药物使用比例控制不力的现象进行专项检查，目前已取得一定成效。（2）定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查。利用HIS系统对抗菌药物使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种进行调查，分析其变化趋势，并对使用量出现异常增长的品种进行调查，以发现并处理潜在的不合理用药行为；对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等抗菌药物指标进行监控，以及时调整抗菌药物管理政策与措施。（3）定期开展抗菌药物临床应用监测。每周抽查归档病历和运行病历，分析全院及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对使用趋势进行分析，对出现使用量异常增长、使用频度（DDDs）排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用或频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并分别采取限制使用、暂停使用、经济处罚等措施进行有效干预。2.适时开展抗菌药物专项检查。针对抗菌药物使用强度控制不力的科室，开展抗菌药物专项督查，并将督查情况向全院书面通报，通报内容包括：肯定方面、存在的问题及建议改进措施。通报中同时对抗菌药物使用强度控制有力的科室给予肯定和表扬。3.把部分感染性疾病纳入临床路径管理，进一步规范抗菌药物的合理应用。2012年年底，我院结合卫生部临床路径管理的有关规定，将“麻疹性肺炎”、“支原体肺炎”、“慢性阻塞性肺炎”等单纯感染性疾病纳入临床路径管理，进一步规范了我院抗菌药物的合理应用。4.建立常态化抗菌药物监测报告和通报机制：（1）严格执行抗菌药物监测情况月报制度。按照曲靖市卫生局的要求，每月10日以前报告上月我院抗菌药物监测情况，报告方式为Email传送，报告内容为规定表格的规定内容；（2）通过药讯通报抗菌药物季度监测情况。由我院药事管理与药物治疗学委员会会同抗菌药物管理工作组创办的马龙县人民医院药讯，是我院抗菌药物监测、药品不良反应报告及合理用药宣传和通报的主流期刊，每季度刊出一期，每期均呈送医院分管领导审阅通过后刊发，分发科室及部门包括：有关院领导、抗菌药物使用科室及涉及抗菌药物干预与管理的职能部门。抗菌药物监测信息在药讯上通报的内容包括：抗菌药物院科两级季度AUD排名及合理性分析、医师使用抗菌药物季度DDDs排名（前10名）、不合理使用抗菌药物医师季度排名等。（3）对抗菌药物重点监测指标实行院内月报和通报制度。抗菌药物管理办公室每月将抗菌药物重点监测指标向院领导汇报，同时以书面形式向感控办、检验科及抗菌药物使用科室通报。通报的内容包括：本月与上月抗菌药物AUD院科两级对比情况汇总表（上升或下降）、本月全院抗菌药物使用趋势排名（包括DDDs和金额排名前10位的品种）、本月全院医师使用抗菌药物DDDs前10名和后10名排名情况。医院领导根据抗菌药物管理办公室每月提供的抗菌药物监测数据作出对科室奖励或惩处的决定，以强化我院抗菌药物的管理力度。5.努力构建抗菌药物临床应用技术支撑体系：（1）通过近两年的努力，我院已于2013年6月12日正式建成临床微生物室，微生物送检工作逐步得到推进，给临床医师合理选择抗菌药物提供了科学依据。（2）加强了药事管理和药学部门在抗菌药物管理中的作用。一是初步设置了临床药师岗位，制定了临床药师管理制度和临床药师岗位职责，充分利用现有资源开展临床药师的初步工作。二是明确了兼职人员负责抗菌药物管理工作，保证抗菌药物管理办公室工作的顺利开展。6.强化理论教育培训，严格处方授权管理。（1）每年组织一次包括医师和药师在内的抗菌药物合理应用与规范管理培训并考核，合格者授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂权。（2）对初次取得执业医师或药师资格及新调入人员进行岗前培训、抗菌药物合理应用与规范管理培训，经考核合格后授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂权。（3）培训内容包括：处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法及抗菌药物合理应用基础知识等。（4）实行电子处方授权管理，有效防范越权使用抗菌药物行为。（六）抗菌药物临床应用各项指标逐年得到有效控制（见表1）：表1：项目年份品种数品规数AUD住院使用率门诊使用率急诊使用率抗菌药物金额比例类切口手术预防使用抗菌药物比例2011年445817587.2%64.3%67.4%25.2%98.3%(抽查值)2012年34539579.2%51.9%48.2%24.0% 97.4%（抽查值）2013年（1-8月）335044.262.2%47.0%40.5%18.0%69.8%(统计值)值得肯定的是，我院自2013年6月以来，抗菌药物临床应用各项指标控制有力，其中类切口手术患者预防使用抗菌药物各项指标均得到明显控制，逐步趋于合理（见表2）：表2：项目年份AUD住院使用率门诊使用率急诊使用率类切口手术预防使用抗菌药物比例术前0.52h预防使用抗菌药物比例类切口手术预防使用时间24h比例2013年6月3454.8%43.5%39.7%51.4%100%52.6%2013年7月3653.0%41.1%36.6%26.6%29.4%52.9%2013年8月3351.6%41.0%36.022.8%50.0%66.7%通过表1和表2的数据比较，充分说明了我院自开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，抗菌药物临床应用各项指标逐年得到有效控制,特别是2013年结合“医院评审”工作，我院进一步加强了类切口手术患者预防性抗菌药物的合理应用管理与指标控制， 到2013年6月，已初见成效。二、存在的问题与不足经过20112013年近三年的抗菌药物专项整治，我院抗菌药物临床应用水平虽取得了长足的进步，但仍然存在着一些问题和不足，主要表现在：（一）部分抗菌药物临床应用指标仍未达标：1.由于我院为基层医疗机构，疾病谱窄，感染性疾病多见，门诊抗菌药物处方比例距离卫计委抗菌药物专项整治活动方案要求仍有一定差距，这也是我院在今后相当长一段时间须面对的难题。2.由于医师老担心手术感染，类切口手术患者预防用抗菌药物比例一度时期虽已30%，但仍存在忽高忽低现象。再者，预防用药的选择、给药时机、疗程等均存在不同程度的不合理现象。因此，加强合理用药培训仍是我院今后必须重视的课题之一。（二）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率仍然偏低。我院自2013年6月12日正式开展“临床微生物学检验”工作以来，住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率从未超过10%。这既增加了检验科微生物学检验操作运行成本，也使得我院的抗菌药物合理选择存在极大的盲目性。造成这种现象的原因主要有：1.医师观念仍未转变，选择抗菌药物仍然凭经验、凭感觉，或怕麻烦等错误观念左右医师。因此，今后须加强培训学习，并采取相应监督措施督促医师使用有效手段科学选择抗菌药物。2.微生物检验运行成本较高，与其它检查相比，收费标准在基层医院明显偏高，加之地方性“医保”、“新农合”限费规定，使得科室为了控制人均次住院费用而放弃“微生物检验”项目。（三）抗菌药物的不合理用药现象仍然存在：1.预防用药的选择错误，如类切口手术患者选择第三代头孢（头孢噻肟钠）。2.给药方案不合理，如第一代头孢1天只给药1次，无法维持有效的抗菌血药浓度。3.给药时机不合理，如类切口手术患者术后给药。4.联合用药不当，如偶尔出现“左氧氟沙星合并碳酸氢钠”使用，只考虑到抗菌效果，未考虑不良反应等。5.超剂量用药现象时有发生，尤其是儿科病人，医师往往参照成人剂量折算，未能依据儿童药物动力学特点科学制定给药剂量，容易过渡治疗，并造成AUD大幅上升。6.疗程过长，有的多达15天之久。出现上述问题经分析主要是年轻医师药理知识缺乏，思路尚存在局限性，合理用药意识淡漠，因此，加强抗菌药物合理应用的培训、特别对低年资医师的强化培训是必须长期坚持的一项课题。（四）抗菌药物临床应用技术支撑体系有待完善：1.临床药学工作及临床药师制度有待进一步完善和规范。我院开展的临床药学工作大多为信息工作，尚未完全深入临床，虽然已设置临床药师岗位，但人员设置不足，执业人员既不是专职，也未经规范化培训，很难按学科分类执业和深入科室开展具体工作。目前仅开展处方/医嘱点评、合理用药干预及咨询等服务。2.检验科微生物室虽已于2013年6月12日正式建成，但工作开展一直不好，除了医师观念和费用控制束缚其工作开展外，微生物室工作人员设置不够，技术力量薄弱等原因也是我院目前面临的难点问题。（五）抗菌药物处方点评份数距离卫计委规定仍有差距：虽然每月均开展至少4次的处方/医嘱点评工作，但由于采用手工操作，很难达到卫生部 “每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份（条）处方或医嘱”的要求。（六）抗菌药物临床应用各相关指标控制仍有一定难度：通过三年来的努力，我院抗菌药物急诊使用率、住院使用率、类切口使用率及住院患者抗菌药物使用强度自2013年6月已达标，但各项指标仍时有超标现象。通过分析，存在这种现象的原因主要有：1.有的月份（如秋冬季）感染性疾病增多，势必增加抗菌药物的使用强度，这是无法回避的客观问题。2.少数科室和个别医师放松警惕性，忽视管理，造成抗菌药物使用率、使用强度增加，医院已做出严肃处理，并责令改进。3.类切口手术患者预防抗菌药物使用率未能有效控制，势必增加医院抗菌药物使用率和使用强度，医院根据处方/医嘱点评结果和督导检查发现的问题已做出严肃处理，并责令改进。三、今后持续改进的措施与思路我院今后在抗菌药物专项治理工作中，将在巩固三年来抗菌药物临床应用专项整治活动成果的基础上，结合“三好一满意”、“医疗质量万里行”活动及“医院评审”工作，按照国家卫生和计划生育委员会总体部署及省市县卫生主管部门的具体工作方案，加强和完善以下工作：（一）进一步加大宣传教育和培训力度，提高抗菌药物合理应用重要性的认识和滥用抗菌药物的危害，切实做到抗菌药物合理应用。要把抗菌药物的合理应用教育扩展到对患者的宣传教育，要让患者甚至社会参与到推进抗菌药物合理应用的行列中来。（二）合理分配抗菌药物临床应用指标：经过近三年的经验积累，基本找到了各科室抗菌药物临床应用监测指标的科学分配比例，在今后的抗菌药物临床应用指标监控中，将有效结合科室特点，合理分配抗菌药物各监测指标，尤其是抗菌药物使用强度，须应用统计学原理科学分配，努力提高各临床科室持续推进抗菌药物规范化管理的积极性。（三）充分利用信息化手段加强抗菌药物监测与管理：1.努力完善“合理用药”监测系统，进一步促进抗菌药物的合理应用，有效遏制细菌耐药。2.逐步完善“电子处方点评综合信息化管理平台”开展处方点评和抗菌药物专项处方或医嘱点评工作，进一步规范医师处方行为，有效提升临床抗菌药物合理应用水平。3.坚持利用HIS系统直接限制抗菌药物医师处方权限，进一步规范和落实抗菌药物分级管理制度、处方权限管理制度与程序。4.充分利用HIS系统扩大抗菌药物使用强度（AUD）、使用率及DDDs排名监测范围，让每一位医师适时知晓自己使用抗菌药物的监测指标情况，促使临床医师自觉自愿减少抗菌药物使用率和使用强度。（四）持续开展促进抗菌药物合理应用院内培训和院外宣传教育活动，努力提高医务人员抗菌药物临床合理应用水平，让社会民众广泛知晓抗菌药物合理应用的益处，真正做到合理使用抗菌药物“医务人员重视、社会民众知晓”。（五）继续完善抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度：1.继续完善抗菌药物临床应用情况月报和通报制度，并把通报内容扩大到科室抗菌药物使用强度、使用率、医师抗菌药物DDDs排名及合理与不合理使用抗菌药物医师排名。2.继续完善抗菌药物季度合理性分析通报制度，通报载体仍为马龙县人民医院药讯，通报内容将进一步细化。合理性分析中将增加案例分析，并通报责任医师。（六）继续完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处临床抗菌药物不合理使用情况:1.制定确实可行的抗菌药物管理奖惩制度。目前我院虽执行