疑难病例讨论之腰椎间盘突出症

疑难病例讨论记录 科室：针推科 床号：加20 住院号：14082145时间： 2014 年 12 月 28 日 地点：针推科医师办公室 参加人员： XX副主任医师、XX主治医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师及全体实习医师 病例报告人： XX住院医师 主持人： XX副主任医师 讨论内容：关于“XXX”的病情初步诊断及治疗方案。XX住院医师汇报病史：患者赵庆涛，男，29岁，主因：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月，加重3天，由门诊以腰椎间盘突出症收住入院。病史：患者1月前不慎扭伤腰部后出现腰骶部疼痛伴左下肢放射痛，痛如针刺，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按等症状。查体：腰部活动受限，活动度（前屈65，后伸15，左右侧弯10，左右旋转20），双侧腰肌紧张，L3-L5棘间棘旁压痛，腰椎椎体无明显叩击痛，左下肢直腿抬高试验及加强试验：（），屈颈试验阳性（）。仰卧挺腹试验及加强试验：（+），跟臀试验、屈膝屈髋、双4字试验、骨盆分离和挤压试验（-）。疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为7分。舌质紫暗，脉弦紧。辅查：腰椎CT:L5-S1椎间盘右后缘凸出，硬膜囊、神经根受压。目前初步诊断：中医：腰痛（血瘀证）。西医：腰椎间盘突出症（急性期）。经予脊柱九宫穴电针疗法、推拿治疗、牵引、火罐对等症治疗后，患者已无明显腰骶部疼痛、痛如针刺、日轻夜重、腰部板硬、俯仰转侧困难、痛处拒按等症，但左侧臀部及左下肢放射痛仍较为明显，坐位时疼痛加重，坐15分钟左右，即出现左侧臀部疼痛伴左下肢放射痛症状。专科查体：腰椎居中，腰部活动尚可，活动度（前屈80，后伸30，左右侧弯30，左右旋转30），双侧腰肌软，L3-L5棘间棘旁无明显压痛，腰椎椎体无明显叩击痛，左侧臀部可触及条索状物，臀中肌内有明显压痛点，双下肢直腿抬高试验及加强试验：（-），屈颈试验阳性（-）。仰卧挺腹试验及加强试验：（-），跟臀试验、屈膝屈髋、双4字试验、骨盆分离和挤压试验（-）。双侧下肢肌力正常，双下肢不肿。疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为4分。XX住院医师：祖国医学关于腰痛病的论述，散见于“痹证”、“痿证”、“腰强”、“腰筋急”和“腰骶痛”等。祖国医学认为，腰痛的形成是由于素体虚弱，正气不足，肝肾亏虚，筋骨衰退加之慢性积累性劳损，以致腠理空疏、卫外不固，风寒湿邪侵入，痹阻经络，气滞血淤，筋骨失于濡养，不通则痛所致。腰痛病，西医学称为腰椎间盘突出症，是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。好发年龄为3555岁，是一种症状复杂多变的常见病多发病。XX住院医师：中医证候诊断中分为以下几型：1.血瘀型：常见于急性期，腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2.寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3.湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4.肝肾亏虚型：腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。偏阳虚者面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀；舌质淡，脉沉迟。偏于阴虚者咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦，或有遗精，妇女带下色黄味臭；舌红少苔，脉弦细数。结合患者症状、体征当考虑为血瘀型。XX住院医师：患者以腰部疼痛为主症，故当属祖国医学腰痛病范畴。患者因用力不慎，致腰部经脉气血运行不畅，经气阻滞，血留成瘀，不通则痛，而致腰部疼痛，痛处拒按；瘀阻部位固定，则痛处固定。血为阴，入夜阴盛，愈致瘀凝气滞，故夜间疼痛加重，结合舌脉，舌暗红，苔薄，脉弦涩，四诊合参为血瘀型之象，故辨证为血瘀型，病位在腰，病性为实。结合患者现有症状及体征应考虑患者为腰椎间盘突出症已治愈，现症应为臀中肌综合征。XX住院医师：臀中肌综合征诊断依靠局限于臀中肌内的压痛点或激痛点，无神经根性刺激症状，无真正的放射痛，直腿抬高试验局限于臀部痛，小腿的神经系检查阴性。本症应与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征区别。前者已在诊断中提及；梨状肌综合征的压痛点较低，梨状肌牵拉试验阳性。至于臀上皮神经卡压综合征，两者不易区别，有人认为是一个病征。但严格说来应是两种俱存。臀上皮神经的末梢常自臀中肌表面的臀筋膜穿出至皮下脂肪中，穿出点易受卡压，虽产生相似的疼痛，但后者较浅在。XX住院医师：臀中肌综合征为发生于臀中肌的肌筋膜痛。臀中肌位于髂骨翼的外面，其前2/3肌束呈三角形，后1/3为羽翼状，向外下走行，至大转子上形成短腱止于大转子的外面及其后上角，为主要的髋关节外展肌，并参与外旋及后伸髋关节。该肌在人体站立时可稳定骨盆，从而稳定躯干，特别在步行中的单足着地期尤为重要。日常生活中的躯干活动，如弯腰、直立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易产生劳损，尤其当突然改变体位时，更易损伤。 XX住院医师：臀中肌综合征主要表现为臀部酸痛，深夜、晨起、活动之初皆感疼痛。劳累、冷、湿时重。疼痛半数可扩散至大腿外侧，少数可感小腿外侧不适，但无明确节段分布。有时可有同侧下肢惧冷、发凉、麻木或蚁走感。多数为慢性发病，约1/5可为急性发病。体检时直腿抬高可有臀部疼痛，多无典型放射痛，加强试验阴性。扪诊可发现臀中肌中的激痛点，或有痛性筋束。激痛点可一个或多个，可出现在臀中肌前、中、后部。按压激痛点或痛性筋束可复制与平时相似的局部疼痛及下肢的扩散痛。臀中肌综合征可同时合并其他部位的肌筋膜痛。XX住院医师：腰椎间盘突出症的CT表现：1.直接征象：椎间盘后缘向椎管内局限性突出的软组织快影，形态不一，边缘规则或不规则；突出的椎间盘可有大小，形态不一的钙化，须与椎体后缘的骨质增生相鉴别，一般钙化是孤立存在，与椎间盘相连；椎管内硬膜外可见髓核游离碎片，密度高于硬膜囊。2.间接征象：硬膜囊外脂肪间隙移位、变窄或消失；硬膜囊前缘或侧方及神经根受压征象；椎间盘突出所致骨改变的CT表现：脱出的髓核周围反应性骨质硬化，形态不一，且不规则多位于椎体后部表面，这可能是由于髓核脱出刺激引起反应性增生或掀起骨膜至骨膜下出血，骨化所致。 XX住院医师：腰椎间盘突出症的MRI表现：突出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形。T1加权像突出髓核的信号比脑脊液高，比硬膜外脂肪信号低，界限分明。T2加权像突出髓核可表现为高或低信号。信号强度比脑脊液低，比脊髓高，与硬膜囊外脂肪相比略低或略高。突出的髓核与未突出的髓核之间有“窄颈相连，此征象于矢状位显示清晰。脱出的腰椎问盘块与椎间盘与椎间盘内残留髓核呈蒂状相连和横断面显示有残留通道，具有特征。XX主治医师：臀中肌的肌筋膜炎又称臀中肌综合征,日常生活中的躯干活动如弯腰,直立,行走,下蹲等,臀中肌都起很重要的作用,因而易产生劳损,尤其是突然改变体位时,更易损伤.臀中肌造成的腰臀部疼痛以酸痛为主, 活动及静止时都觉疼痛, 疲劳或受凉可加重疼痛, 有些患者疼痛可向大腿后侧扩散(有资料说是大腿外侧痛）, 少数有小腿不适, 或伴有肢体发麻, 发凉或蚁走感.在臀中肌的前,中,后部都可有压痛点并向局部及扩散区放射, 直腿抬高时出现臀部及大腿痛.可以推拿按摩针灸或理疗.臀中肌筋膜炎局部封闭可立即消除症状（梨状肌综合征也是这样）,可以有助于腰椎间盘突出症鉴别.应当注意的是，臀中肌综合征常同时合并其他部位的肌筋膜炎，临床症状变得较复杂，诊断时应加以判别。治疗以局部封闭为主，也可采用镇痛药及针刺、按摩、理疗等方法，效果较明显。经久不愈者可行手术切除痛性筋膜束或作剥离松解术。XX副主任医师：臀中肌综合征为发生于臀中肌的肌筋膜炎，臀中肌位于髂骨翼外侧，其前2/3肌束呈三角形，后1/3肌束为羽翼状，在下端集中成短健止于大转子外面及其后上 角，为主要的髋关节外展肌，并参与外旋及伸髋关节。站立时可稳定骨盆，从而稳定躯干，特别在步行中单是着地期尤为重要。日常生活中的躯干活动如弯腰、直 立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易产生劳损，尤其是突然改变体位时，更易损伤。临床表现为腰臀部酸痛，深夜、晨起、活动时皆痛，劳累、阴 凉时加重，有一半的患者感到大腿扩散痛，少数可感小腿不适，有的患者感到肢体麻、冷和蚁走感，症状为慢性发作。体检时，可发现臀中肌有压痛点，可有痛性筋 束，压痛点可为一个或多个，可出现在臀中肌前、中、后部。按压激痛点时可出现局部及扩散区痛，直腿抬高时患侧可出现臀部及大腿痛，直腿抬高加强试验阳性。本症诊断依据:1、病人主诉腰腿痛的部位在臀部。2、在臀中肌可找到激痛点。3、无神经根受刺激征。治疗方法：首选在压痛点注射0.5%的利多卡因5一10m1，加强的松龙10-1.5mg作局部病灶注射，5-7天一次，3-5次为一疗程，多数可愈。对5次以上仍不愈者，特别是有痛性筋膜束者，亦可切除或作局限性臀中肌剥离松解。经科室讨论达成一致意见：根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前中医诊断为：腰腿痛（血瘀