手术记录 176腱鞘囊肿切除术

176腱鞘囊肿切除术1. 手术范围消毒，用1%的普鲁卡因作包快周围浸润麻醉，2. 取包块正中横切口，仔细玻璃囊壁与皮下组织，3. 囊肿与关节囊或腱鞘之间有纤维索带连接者，可完整切除，4. 囊肿与关节囊或腱鞘之间有比较宽的交通时，切除囊肿，囊肿开口处任其开放，将囊壁缝于皮下，便于粘液吸收，缝合皮肤后加压包扎。179跟腱延长术1.体位侧俯卧位，垫高病肢。2.切口沿跟腱内侧作一略呈弧形的皮肤纵切口，长约68cm3.显露跟腱向两侧分离皮下组织，显露跟腱腱膜，纵行切开腱膜并向两侧拉开，即可露出光滑的跟腱。其深面有营养血管，尽量不要分离。4.Z形切开跟腱用力背伸病足，使跟腱紧张，在跟腱正中用尖刃刀插入，剖成左、右两半，在下端切断跟腱的内半侧，在上端切断半侧。长度根据病情决定。或自跟骨上1cm处用刀从侧方插入跟腱，分成前、后两片等厚的腱片，在近侧端接近肌纤维处逐渐斜向后面，切断后片腱，前片腱则于跟腱的止点处切断。此时，可握住足部，逐渐将其背伸，拉开跟腱，使之延长。若足下垂仍不能被矫正，可将踝关节的后关节囊切开或向下推移，以松解其挛缩，使踝关节能屈曲至90位。5.缝合肌腱畸形矫正后，在踝关节屈曲90位，将两片肌腱重叠的边缘用丝线间断缝合；缝合要松紧合适，过紧会使畸形矫正不足，过松会使关节不稳。最后，缝合腱膜及皮肤，作长腿（膝上）石膏托外固定。182手指截指术（一）手指末节横行截断修复术常用的有V-Y形成形术（推进皮瓣修复）和旋转皮瓣修复术两种。1. V-Y形成形术清创后，去除部分指骨端，使其较周围软组织短0.30.5cm；再于指端两侧皮肤各作V形切开，并将两侧皮瓣向中线拉拢缝合，覆盖指端创面。最后，将两侧残留的V形皮肤缺损作Y形缝合。2. 旋转皮瓣修复术用伤指背侧环形隆起处所形成的局部皮瓣旋转覆盖在指骨端上修复。因环形隆起处的皮肤松动度大，供皮区遗留的创面，可用直接缝合法闭合。（2） 手指斜行截断修复术清创后，咬除外露的指骨，锉平骨端，将指神经拉出0.5cm，用利刀切断。然后，将周围皮下组织覆盖裸露的指骨端。缝合后，利用掌侧较长皮瓣向背侧翻转，直接缝合，闭合创面。（3） 远侧指间关节平面截断修复术清创后，将指神经拉出0.5cm后用利刀切断，将伸屈肌腱修剪整齐后与周围组织缝合固定，再将暴露的关节面软骨咬除、锉光，使末端呈椭圆形。两侧皮肤作鱼口形切除后缝合。亦可采用皮片（或皮瓣）移植来闭合创面。183拇指截指术（一）拇指末节横行截断修复术常用的有V-Y形成形术（推进皮瓣修复）和旋转皮瓣修复术两种。1.V-Y形成形术清创后，去除部分指骨端，使其较周围软组织短0.30.5cm；再于指端两侧皮肤各作V形切开，并将两侧皮瓣向中线拉拢缝合，覆盖指端创面。最后，将两侧残留的V形皮肤缺损作Y形缝合。2.旋转皮瓣修复术用伤指背侧环形隆起处所形成的局部皮瓣旋转覆盖在指骨端上修复。因环形隆起处的皮肤松动度大，供皮区遗留的创面，可用直接缝合法闭合。（二）拇指斜行截断修复术清创后，咬除外露的指骨，锉平骨端，将指神经拉出0.5cm，用利刀切断。然后，将周围皮下组织覆盖裸露的指骨端。缝合后，利用掌侧较长皮瓣向背侧翻转，直接缝合，闭合创面。（三）拇指远侧指间关节平面截断修复术清创后，将指神经拉出0.5cm后用利刀切断，将伸屈肌腱修剪整齐后与周围组织缝合固定，再将暴露的关节面软骨咬除、锉光，使末端呈椭圆形。两侧皮肤作鱼口形切除后缝合。亦可采用皮片（或皮瓣）移植来闭合创面。190异位乳房切除术1. 切口选择应考虑美观、隐蔽。对于腋前副乳选择胸大肌外缘斜梭形切口，这样患者术后穿着背心看不到手术瘢痕，患侧上肢活动时切口张力较小，有利于切口的愈合及上肢活动。在胸大肌外侧缘或腋下肿块表面作斜梭形切口，完全切除后，创面置橡皮引流管和负压吸引。拔管时间在72h后。2. 手术时应将皮瓣游离至包块边缘，切除范围应足够,确保手术治疗效果。将副乳组织整块切除，以防复发。腋前副乳应切除至胸大肌筋膜外缘,底部达皮下深筋膜。腋下副乳前至近胸大肌处，后至近腋窝后缘,底部亦达皮下深筋膜。3.异位乳房切除手术时切除范围至少距肿块边缘5cm，将其肌肉组织同时切除，清扫同侧腋窝淋巴结，其它治疗同乳癌。4、创面置橡皮引流管和负压吸收，有利于皮瓣贴合生长，72h后据引流量情况决定拔除引流管。异位乳房切除手术拔管过早，发生皮下积液、积血。191皮肤肿瘤切除术1.根据皮肤肿瘤的良恶性：良性仅切除皮肤肿瘤即可；恶性肿物除切除病变组织外，还要切除13cm的周围正常组织，有条件者可根据冷冻切片结果选择切除范围。2.根据肿物的大小：肿物直径在05cm，切除后一般可以直接缝合；肿物直径在061Ocm时，切除后可以通过周围游离皮瓣、减张缝合来处理；肿物直径在113Ocm时，切除后需要游离皮瓣覆盖创面；肿物直径超过5cm时，切除后必须游离植皮或者大的皮瓣来填补创面。192皮肤疤痕切除术1.单纯切除缝合法。适用于第三类中小面积的面部疤痕。将皮肤疤痕切除后，用小针细线仔细闭合创面，术后仅留下一条较细的疤痕线。2.面部疤痕切除加植皮法。适用于较大面积的疤痕患者，根据面部自然形态分区，在分区处补上一整块皮肤，依据疤痕切除的多少，决定植几部分皮肤。适用于面部疤痕布满整个脸部的患者，即一次将整个面部疤痕切除，移植上一整张皮肤，这样能避免分区植皮时相连接处的疤痕形成，术后外形比分区植皮的要好，面部的颜色不会过深，美容效果较好。3.采用皮瓣法修复疤痕。适用于面部一些器官附近的疤痕修复，如鼻翼缺损、眼睑外翻畸形、口角畸形等。皮瓣移植后色泽较接近面部皮肤，还可以对一部分面部组织凹陷缺损进行充填性修复身体其他部位的疤痕切除术原理相同。193其他部位的皮肤皮下组织缝合术清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。195同种皮移植术1. 焦痂切除或清创以切痂术将度烧伤焦痂切除，用过氧化氢、碘伏溶液、生理盐水分别冲洗创面，创面彻底止血。晚期肉芽创面清创，搔刮去除水肿老化肉芽，显露出血运良好的渗血创面，冲洗创面。2. 皮片于生理盐水中冲洗后，放置于小无菌药杯内，加EGF、无菌生理盐水混合液适量，修剪成所需皮片厚度。3. 皮浆转移附着同种皮取低温贮存的大张同种皮复温后，平铺于无菌操作台上，真皮面朝上。制备好的皮浆倒在大张同种皮上，以刀柄轻轻涂抹均匀，使皮浆均匀附着、布满同种皮上。同种皮上做数个引流孔。4. 把附有皮浆的同种皮真皮面朝上，四周以钳子夹住，提起拉平。助手抬起患肢，将同种皮妥贴，无错地包裹覆盖患肢创面，以订皮机或缝线将同种皮与创缘固定。5. 以大张凡士林油纱或纳米银纱布、干纱布、棉垫分别覆盖包裹同种皮，将患肢加压包扎。151尿道口成形术1.平仰卧位，两腿略分开即可。2.切口于阴茎腹侧中线两旁做两条平行切口，间距1.52.0cm，上端距冠状沟0.5cm，下端达尿道口下方0.5cm。每条切口的上、下两端各做一同向的横切口，上端的两个横切口不连接，间距在0.5cm以上，下端的两个横切口绕过尿道口下方相连接，从而形成a、b两个皮瓣。3.形成尿道先经尿道口置入导尿管以支撑，然后于筋膜下分离a瓣。b瓣于分离至0.51.0cm后包绕导尿管，形成创面朝外的管状，注意勿伤皮下血管网，原尿道口包括于管道内。用5-0尼龙线或丝线间断缝合，线结打于管道内面，以利术后自行脱落。必要时可于皮下部分间断加针以加固。4.封闭创面掀起a瓣向对侧推进，覆盖成形的尿道。与对侧皮缘用5-0尼龙线或丝线缝合。术终，拔除导尿管，在新形成的尿道口内置放胶皮片引流条。166手部腱鞘囊肿切除术1.手术范围消毒，用1%的普鲁卡因作包快周围浸润麻醉，2.取包块正中横切口，仔细玻璃囊壁与皮下组织，3.囊肿与关节囊或腱鞘之间有纤维索带连接者，可完整切除，4.囊肿与关节囊或腱鞘之间有比较宽的交通时，切除囊肿，囊肿开口处任其开放，将囊壁缝于皮下，便于粘液吸收，缝合皮肤后加压包扎。170手部肌腱缝合术1.切口 根据肌腱的部位选择，要求肢体安放稳定，宜于手术显露。切口宜稍微长些。2.肌腱近断端缝合先用止血钳夹住肌腱断端拉紧。取30cm长丝线一条，两头穿细长直针。在距断端1.5cm处横贯肌腱进针，抽出使两侧线等长，然后紧靠出针点旁侧进针，斜向断端交叉而对称地穿过肌腱，如此交叉进针23次，最后在止血钳近侧3mm处穿出。继之用利刀沿止血钳近侧大部切开肌腱，翻转止血钳以显露断面，同上法进针，自腱断面内两侧对称引出，切除肌腱残端，拉紧缝线。3.肌腱远断端缝合同上法先用止血钳夹住断端，沿钳的内面大部切断肌腱，翻转止血钳，露出断面，调整肌腱轴线与近断端一致，在远断面选与近断面缝线点相对应的位置斜向交叉进针距断面3mm处引出，同样斜向交叉对称贯穿缝合23次，选一针横穿到另针近旁，最后将腱断端切下。4. 拉紧缝线，对合肌腱先拉住一根缝线，另一手扶住远断端肌腱，将缝线拉直，以消除腱内缝线的松弛。再拉另一根缝线同样收紧，使肌腱断面密切相接。5.结扎缝线将相邻穿出的两根线结扎，使线结陷入腱表面。线结是缝合的弱点，应该使之陷入腱内而受最低张力。6.缝合皮下及皮肤。180尿道会师术1. 做下腹部正中切口，切开膀胱。2. 经尿道外口及膀胱颈各插入一金属导尿管或尿道探子，使两管尖端会师于尿道损伤部。3. 尿道内置入气囊导尿管。在导入膀胱内的尿道探子上套一普通导尿管；退出尿道探子，使导尿管进入尿道内；再在此导尿管尾端接一气囊导尿管，并将其带入膀胱内。4. 尿道牵引，用无菌等渗盐水20-25ml充胀气囊，沿尿道方向牵引气囊导尿管，借牵引力使尿道两断端对合。5. 耻骨后放置烟卷引流，关闭切口，并行耻骨上膀胱造口术。201睾丸肿瘤切除术1. 取腹股沟韧带上方斜切口。2. 经腹股沟管显露并游离精索，用无损伤的血管钳在腹股沟管内环处分别夹住精索血管和输精管。3. 钝性分离阴囊根部腔隙及睾丸周围，轻提精索将睾丸移出阴囊。钳夹、切断睾丸引带、残端结扎。于腹股沟管内环处，分别钳夹、切断、结扎精索动脉和输精管游离睾丸时切勿损伤睾丸包膜及肿瘤包膜。4. 仔细止血，在阴囊底部置引流，伤口加压包扎。203睾丸附件切除术1.切口与显露：术者用左手握住患侧睾丸并绷紧阴囊皮肤。在阴囊前外侧相对无血管区作一长约4cm切口。依次切开皮肤、肉膜、精索外筋膜及提睾肌，将睾丸挤出阴囊。2.探查：探查的次序依次为睾丸上端、附睾及精索。留意附件的颜色及其扭转方向。3.切除附件：将已扭转的睾丸附件复位，然后在其蒂部夹两把血管钳，切除附件，残端用肠线缝扎。4.缝合切口：将睾丸送同阴囊，留意勿使其扭转。在阴囊底部放置橡皮条引流，用1号丝线中断缝合提睾肌及皮肤。210精索静脉高位结扎术精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的精典术式，其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流，利用高位结扎可有效地阻止这种反流。通常采用经腹股沟或经腹膜后两种途径。腹股沟进路：1. 仰卧位，腹股沟上方斜切口；2. 切开腹外斜肌键膜、提睾肌，打开腹股沟管，游离精索静脉丛，仔细分离精索静脉的每一支，通常是支；3. 提起曲张德精索静脉，分别予以双重结扎，中间一段予以切除，注意保护输精管、睾丸动脉及淋巴管。 4. 确定无静脉漏扎后，还纳精索，缝合提睾肌筋膜、腹外斜肌键膜，重建外环口（仅可容小指），缝合皮肤。 腹膜后进路：1. 仰卧位，内环处作用cm长切口；2. 切开腹外斜肌键膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌、腹横筋膜。3. 向内侧推开腹膜，现露精索血管，推腹膜时注意勿将精索一起推向内侧，引起寻找精索静脉困难。粗大的精索内静脉常为一支，也可多达支。4. 仔细分离每一条静脉，双重结扎，切除中间一段。注意保护精索动脉，尽量避免损伤或被扎。5. 检查无静脉漏扎，分层关闭切口。212附睾切除术1. 切口：阴囊前外侧纵行切口。逐层切开阴囊壁直至睾丸鞘膜壁层。分离鞘膜囊将鞘膜囊连同阴囊内容物挤出切口外。2.探查附睾：切开睾丸鞘膜，显露睾丸、附睾及远端精索。检查附睾病变大小、范围及粘连程度，特别注意与精索血管有无粘连。决定行附睾切除后，先将输精管自精索中游离出来。3.游离附睾：先游离附睾体部，用组织钳将附睾体部提起，用小圆刀或剪刀将附睾体从睾丸上游离出来，注意不要损伤邻近的精索血管。再继续向上和向下游离附睾头部和尾部。可从睾丸白膜表面游离，如粘连紧密时，可于附睾的脏层鞘膜表面进行游离，避免损伤精索血管。4.切除附睾：整个附睾自睾丸上游离出来之后，于高位切断输精管，附睾即被切下。睾丸创面用细丝线间断缝合。5.处理输精管残端：切断的输精管残端用石碳酸、乙醇及盐水涂拭、再用丝线结扎。若为附睾结核，应将输精管残端经阴囊根部另一皮肤戳口拉出，固定于皮肤上，以免残端引起切口感染。6.缝合切口：切除多余的睾丸鞘膜，并翻转缝合。缝合精索外筋膜，以覆盖精索血管。将睾丸放回阴囊内，于切口下缘或从阴囊底部另做一戳口，置入橡皮片引流。阴囊皮肤切口用细丝线作垂直褥式缝合。157膀胱切开取石术1 术前合并感染者，应先使用抗菌药物控制感染，必要时留置导尿管持续引流膀胱。合并其他梗阻性疾患，估计施行较复杂手术者，备血300600ml。2手术野皮肤消毒后插入导尿管，将生理盐水150ml注入膀胱内。3患者取平卧位。做下腹部正中或弧形切口，切开腹白线，分开腹直肌及锥状肌，将腹膜反折部向上推开，露出膀胱壁。4切开膀胱。用两个组织钳钳夹膀胱顶部并提起，用弯血管钳于其间戳穿膀胱壁，撑开戳孔，并将创口向两侧慢慢撕开，将切口扩大。5取石。将左手示指伸入膀胱，固定结石，放入取石钳，触到结石后张开钳子，取出结石。取石时注意避免损伤膀胱黏膜，并检查结石是否完整，是否已取尽。6探查。用手指探查膀胱，注意有无结石残留，有无梗阻性病变存在。冲洗膀胱，取净血块和碎石。7放置引流管。一般可留置双腔导尿管。如膀胱黏膜有损伤，未能彻底止血者，则应留置三腔导尿管，以备术后行膀胱冲洗用。合并膀胱感染者，尤其是儿童患者，若导尿管细而引流不畅，可放置耻骨上膀胱造口管。8缝合。用可吸收线做膀胱切口的荷包缝合或间断缝合，并用丝线或肠线于其外缝合膀胱周围筋膜及浅肌层。从导尿管注入生理盐水100150ml，检查膀胱缝合口有无漏液。膀胱前间隙放置橡皮条或烟卷引流，缝合腹壁切口。354腘窝bakers囊肿切除术1.切口：在腘窝内侧做一长约78cm的S形切口，切开皮肤、皮下组织。2.显露囊肿：纵行起开深筋膜，显露膨出的滑囊。沿滑囊做钝性剥离，向其深部和根部解剖，尽量保持滑囊不破。手术操作应靠近半膜肌、腓肠肌内侧和滑囊进行。注意防止损伤重要的血管和神经。3.切除囊肿，将囊肿钳住，于根部切除。如与关节囊相通，应做贯穿缝合。如关节囊开口较大，应修补缝合。4.缝合伤口：逐层缝合，稍加压包扎。309关节穿刺术(一)髋关节穿刺手术前侧穿刺点位于腹股沟韧带中点下方2厘米左右，在股动脉外侧15