胆总管结石PPT课件

消化内科胆总管结石(choledocholithiasis)的护理查房,梁亚丽,ERCP定义:是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP）经内镜逆行胰胆管造影是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管。发现胆管内结石予以取出的技术。,【禁忌症】,1.严重的心肺或肾功能不全者。2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。3.急性化脓性胆道感染。4.对碘造影剂过敏。,【并发症】1.出血.2.急性胰腺炎.3.穿孔.4.胆道感染.5.其他少见并发症尚有假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧痛、腹部膨胀；可发生化脓性胆管炎、败血症、肝脓肿、急性胰腺炎、胆总管狭窄、胆汁性肝硬化、胆道出血、结石嵌顿等并发症.,【护理要点】,1、术前准备护理。1.1作好碘过敏试验；1.2术前禁食、禁水8小时；1.3盐酸利多卡因胶浆10ml口服，术前15分钟静脉注射654210mg、度冷丁50mg、安定5mg。2、术中护理。2.1告知患者术中应左侧卧位，解开领口、领带及腰带，去除身上所带的金属物品，对精神紧张者用镇静剂；教会患者学会造影前屏气，造影后嘱患者呼气，如有不适，也不能咬牙垫。,2.2检查过程中，密切观察病人面色、心律、脉搏、呼吸，血压及血氧饱和度等情况，出现异常立即停止检查并作相应处理。2.3嘱术后禁食12小时，遵医嘱使用抗生素，防止感染。3、术后处理2.1.监测生命体征变化；注意观察有无体温上升，如有，须注意化脓性胆管炎的发生；2.2.有胰管造影者，术前、术后46小时及翌晨各测血、尿淀粉酶，升高者每天复查至正常为止。2.3.观察有无发热、腹痛、血象之变化；遵医嘱使用抗生素。2.4如患者带有鼻胆管引流，须用甲硝唑冲洗。冲洗注意：先抽后冲，冲洗时速度慢，如有异常及时告知医生。,2.5告知患者注意观察排出的大便颜色，便中可能会有排出的结石，如有异常，及时通知医生或护士。2.6、健康指导，去除诱因，饮食宜清淡，少食高胆固醇的食物，如鸡蛋黄、肥肉、奶油等；按时服药，定期复查。病因：胆总管结石主要是由于胆汁淤积、细菌感染和脂类代谢异常所引起的，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石,临床表现主要取决于胆道有无梗阻、感染及程度。当结石梗阻胆道并激发感染时，可表现为典型的夏科三联征：腹痛、寒战、高热及黄疸，消化道症状主要有恶心、腹胀、嗳气、厌油腻食物等。治疗原则以手术治疗为主，原则为取除结石，解除梗阻和感染，去除感染灶。,案例：患者杨顺生，男性，69岁，住院号770597，入院时间：2012年11月06日。患者于3年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛,呈阵发性绞痛,伴有后背部放射痛,疼痛发作时恶心,呕吐明显,呕吐物为胃能容物,自服消炎利胆颗粒后症状可缓解,上述症状反复发作,于2012年3月至芜湖市第一人民医院就诊,行MRCP示:胆囊切除术后改变,胆总管下端结石并胆总管扩张,肝脏多发囊肿,右肾多发囊肿,予以中药排石,保肝等对症支持治疗后好转出院,于11月5日夜间再发上腹部疼痛,为求进一步治疗,就诊我院,门诊拟胆总管结石收治我科.T:36.0.CP:68次/分R:18次/分BP:144/90mmg神清，精神可，既往有高血压史，服用硝苯地平片降压，有阑尾切除术及胆囊切除术病史吸烟史0年,6支/天.医嘱予以护肝,抗感染等对症支持治疗,择期行ERCP术.嘱低脂饮食.11月7日心电图示:窦性心动过缓,完全性右束支传导阻滞.查血总胆红素26.10umol/L,r-谷氨酰转氨酶:300U/L,总蛋白58.8g/L，球蛋白：19.5g/L.于11月8日下午行ERC+EPT+网篮取石术,术中取出结石一枚,放置鼻胆引流管一根,引流通畅.术后医嘱予以止血,预防胰腺炎等治疗.嘱禁食.11月8日20:49查血淀粉酶:921.0U/L,脂肪酶1675.3mmol/L.11月9日患者主诉右上腹轻度胀痛.11月12日查血淀粉酶48.0U/L,脂肪酶75mmol/L.晚间医嘱予以拔除ENBD引流管,低脂半流饮食.患者仍在治疗中.根据上述介绍,提出以下护理诊断:,11.6P1疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有关.11.6P2焦虑与不了解病情,担心手术及预后有关.11.6P3知识缺乏:缺乏胆总管结石和ERCP治疗及护理等相关知识.11.6P4营养失调:低于机体需要量与胆道疾病致肝功能损害及恶心,呕吐有关.11.7P5有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻,胆盐沉积致皮肤黄疸,瘙痒有关.11.8P6恐惧与担心ERCP术及对内镜室环境陌生有关.,11.8P7潜在并发症:胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.11.8P8有体液不足的危险与术后禁食.ENBD引流等有关.11.8P9自我形象紊乱与插ENBD连接负压吸引器有关.11.8P10活动无耐力与术后禁食.机体抵抗力下降有关11.9P11舒适的改变与腹部疼痛及ENBD引流有关.,11.06.11:30P1：疼痛-与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有关,I1：观察疼痛的部位、性质、程度、诱因，轻者予以心理安慰等转移注意力方法I2：嘱患者卧床休息,遵医嘱予以消眼炎等对症处理.11.06.16:00患者已无疼痛.,11.6.11:30P2焦虑与不了解病情,担心手术及预后有关,I1：热情接待病人，减轻病人的陌生感。I2：介绍本病的手术护理及饮食控制知识.I3：告知本病治疗的进程，减轻患者的紧张恐惧心里I4：启动家属支持，稳定患者情绪16:00O2：患者焦虑减轻,11.06.11:30P3知识缺乏:缺乏胆总管结石和ERCP治疗及护理等相关知识.,I1：向患者简要介绍ERCP术的优点、目的、操作过程，使患者有大概了解，使其能够积极配合治疗I2：术前训练俯卧位，每日两次，每次30分，使患者在术中更好的配合手术I3：向患者及家属介绍术前、术后饮食方面的注意事项16:00O3：患者及家属对ERCP知识有所了解,11.6.11:30P4营养失调:低于机体需要量与胆道疾病致肝功能损害及恶心,呕吐有关.,I1：给予营养支持,加强基础护理和生活护理.I2：遵医嘱给予静脉营养和抗感染治疗,作好饮食方面的指导和皮肤护理.11.7.16:00患者营养需求得一维持.,11.7.14:00P5有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻,胆盐沉积致皮肤黄疸,瘙痒有关.,I1提供相关知识,告知病人若皮肤瘙不可用手抓挠,防止抓破皮肤I2保持皮肤清洁:可用温水擦洗皮肤.I3保持床单位整洁干燥.11.12.16:00O5患者皮肤完整,11.8.10:00P6恐惧与担心ERCP术及对内镜室环境陌生有关.,I1:向患者简要介绍ERCP术的优点、目的、操作过程，使患者有大概了解.I2：简单介绍内镜室环境及告知操作医生,减轻陌生感.I3介绍已做过ERCP术的病友,促进病友之间的交流12:00患者恐惧感消除.,11.8.10:00P7潜在并发症:胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.,I1：术后应严密观察病情,如血尿定粉酶、生命体征、引流液、腹胀腹痛、恶心呕吐、黑便等I2：遵医嘱用抑酸抑酶药物，如生长抑素、依普比善、加贝脂等I3：合理使用抗生素，定时冲洗鼻胆管11.13.16:00O7：患者无并发症发生,11.8.19:00P8有体液不足的危险与术后禁食.ENBD引流等有关.,I1：严密监测病人生命体征,遵医嘱静脉补充足量的液体I2：准确记录出入量及引流液.11.12.20:00O8：未发生体液不足,11.8.17:00P9自我形象紊乱与插ENBD连接负压吸引器有关.,I1：固定好ENBD管,并尽量美观.I2：告知病人插管只是暂时的,并宣教相关知识,介绍ENBD的重要性.11.12.18:42O9拔除ENBD.患者无不适主诉.,11.8.17:00P10活动无耐力与术后禁食.机体抵抗力下降有关,I1：加强静脉营