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民办非企业单位名称核准申请表举办单位名称或举办者姓名拟 提 交 核 准 的 名 称(名称由四部分组成:行政区划名称字号业务范围组织形式)申请设立单位的基本情况单位类型个体举办的资金额及来源渠道出资者姓名或名称出资额(元)法人备注:举办资金中,流动资金 元,固定资产 元设立后活动的经费来源设立的目的、理由及可行性论证业务范围单位住所的情况地址面积 租或借或自有拟任法定代表人或负责人的基本情况姓名性别出生年月民族目前人事关系所在单位职务或职称是否受到过剥夺政治权力的刑事处罚是否具有完全民事行为能力个人简历业务主管单位拟定意见(盖章) 年 月 日登记管理机关审批意见受理人意见签名: 年 月 日审核人意见签名: 年 月 日
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