胰岛素泵治疗PPT课件

.,1,胰岛素泵治疗技术简介,.,2,保持正常或者接近正常的血糖值避免急性并发症的发生尽可能减少长期并发症的发生,胰岛素泵治疗的目标,.,3,胰岛素治疗方法,常规治疗（InsulinConventionalTherapy,ICT）一天打一针加口服药治疗一天打两针（早晚注射胰岛素30R）强化治疗（IntensiveTherapy）每日多次注射（MDI）：打针=3次/天胰岛素泵治疗（CSII）,.,4,胰岛素泵的使用原理,基础胰岛素分泌(basalrate)+餐前负荷量(bolus),5,正常胰腺,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。,血浆胰岛素（U/mL）,小时,PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.,6,中效24:326-9,中长效胰岛素,短效胰岛素,.,17,胰岛素泵治疗与低血糖,胰岛素泵吸收差异小于3%，可预计性强。胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，很容易的避免由此引发的低血糖现象严重低血糖的发生率减少85%能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环,.,18,普通的胰岛素针注射可能导致皮下蓄积,表皮,胰岛素皮下蓄积,皮下脂肪,肌肉层,.,19,注:这些都是示意图.,胰岛素吸收与效果:MDI与CSII,Ultralente和NPH胰岛素的吸收最多有52%的变化,而Lantus每天注射时最多有32%的变化,这就为多达80%的日常血糖变异率提供了解释.2,31.LauritzenT,PrammingS,DeckertT,BinderC.PharmacokineticsofContinuousSubcutaneousInsulinInfusion.Diabetologia1983;24:326-9.2.ScholtzHE,etal.Anassessmentofthevariabilityinthepharmacodynamics(glucoseloweringeffect)ofHOE901(glargine-Lantus)comparedtoNPHandultralentehumaninsulinsusingtheeuglycaemicclamptechnique.Abstract0882.PosterEventD:1999,Brussels,Belgium.Note:Schematicrepresentationonly.,.,20,胰岛素泵的药代动力学优点,CSIIvs.MDI使用相对固定的注射部位，避免了不同部位间的吸收差异胰岛素不在皮下蓄积，减少了运动后的低血糖的危险按照生理需要来设置胰岛素输注程序,*Lauritzen:Diabetologia1983;24:326-9,.,21,胰岛素泵治疗与血糖控制,胰岛素的吸收作用稳定：短效或速效胰岛素的吸收差异小于3%。胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象。胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定：夜间的胰岛素输注：预先设置夜间的各段的基础剂量，对黎明现象给予良好的控制按照实际的生活调节剂量：无论是取消进餐，有胃轻瘫、需要调整进餐时间、改变运动量、工作日程改变、跨时区旅行等都没有问题运动期间：可以减少或暂停输注生病、生活紧张时:增加胰岛素输注,.,22,MDI与CSII比较,.,23,CSII-使血糖控制水平更加平稳,Behreu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract19-01inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),126,监测从MDI转成CSII过程中共72小时的血糖图,.,24,CSII改善当前血糖控制,7,7.5,8,8.5,9,0,3months,6months,12months,MDI,CSII,BolandandcolleaguesDiabetesCareNovember1999,HbA1c,.,25,AdaptedfromChantelau,Eetal.,Diabetologia1989,32:421-6.Bode,BWetal.,DiabetesCare1996,19:324-7.Boland,EAetal.,DiabetesCare1999,22:1779-84.Bell,DSHetal.,EndocrinePractice2000,6:357-60.ChaseHP,etal.,Pediatrics2001,107:351-6.BruttomessoD.etal.,DiabeticMedicine2002;19:628-624.LittonJ,etal.Jpediatr2002;141-495.Rudolph,JW,Hirsch,IB.AssessmentofTherapywithCSIIinanAcademicDiabetesClinic.EndocrinePractice2002:8:401-405.,CSII改善控制水平与MDI相比,胰岛素泵在降低HbA1c方面更为有效,.,26,CSII-代谢控制及糖尿病长期并发症的发生发展,S.Grohnwaldu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract9-05inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),53,.,27,CSII-代谢控制及糖尿病长期并发症的发生发展,S.Grohnwaldu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract9-05inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),53,改为CSII治疗前后合并肾病的患者数的变化:,.,28,CSII与低血糖,.,29,使用泵治疗降低了发生严重低血糖的机会MDI与CSII产生的严重低血糖事件,AdaptedfromBode,BWetal.,DiabettesCare1996,19:325-7.Boland,EAetal.,DiabetesCare1999,22:1779-84.RudolphJW,HirschIB.AssessmentofTherapywithContinuousSubcutaneousInsulinInfusioninanAcademicDiabetesClinic.EndocrinePractice2002:8;401-405,.,30,CoxDJ,Penberthy,JK,Zrebiec,J,Weinger,K,Aikens,JE,Frier,B,StetsonB,Degroot,M,Trief,P,Schaechinger,H,Hermanns,N,Gonder,-,Frederick,L,ClarkeW.DiabetesandDrivingMishaps:FrequencyandCorrela,tionsfromaMultinationalsurvey.DiabetesCare2003;26:2329,-,2334.,CSII减小了并发低血糖的危险,N=341,注：CSII系统本身并不能防止发生意外事故。,三个变量大大地增加了机体受伤的可能性:更多次出现低血糖引起的昏迷SMBGs频率更少,以及使用皮下注射方法注入胰岛素,1型糖尿病及其带来的不幸,.,31,胰岛素泵治疗与低血糖,胰岛素泵使用短效或速效胰岛素，吸收差异小于3%胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定严重低血糖的发生率减少85%能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环,.,32,Glargine,.,33,美敦力泵比Lantus更好地改善了血糖控制一项随机的预测性研究将胰岛素泵与使用Lantus对儿科患者进行每日多次注射手段进行对比,E.A.Doyle(Boland)etal.,DiabetesCare2004,设计控制:美敦力胰岛素泵与Lantus,都使用胰岛素aspart泵试验组中,HbA1c和每天注入的胰岛素总量明显减小;而Lantus组则没有明显的变化泵试验组中,50%满足ADA的HbA1c“目标治疗”指南中7%的要求,Lantus组则为13%*泵大剂量输注历史允许研究人员加强对饭前大剂量的需要.只有使用泵才能得到各个基础率;5.4基础率用于改善控制水平研究后:Lantus组75%的患者转而使用泵治疗;泵试验组88%的患者继续使用泵,*Atrandomization,twopumppatientsandoneLantuspatienthadmettheADAgoal,.,34,使用CSII饭前与睡觉时的血糖值(BG)比Lantus要低,90,110,130,150,170,190,210,230,早餐,午餐,晚餐,睡觉时间,Lantus,CSII,Doyle(Boland)EA,WeinzimerSA,SteffenAT,AhernJH,VincentM,TamborlaneWV.ARandomized,ProspectiveTrialComparingtheEfficacyofContinuousSubcutaneousInsulinInfusionwithMultipleDailyInjectionUsingInsulinGlargine.DiabetesCare2004;27:1554-8,.,35,夜间血糖控制,*隔夜:每一类中使用时间的百分比.n=19,基础状态下,使用CSII治疗的患者比使用glargine的患者的血糖控制更好.,ArmstrongDU,KingAB.BasalInsulin:ContinuousGlucoseMonitoringRevealsLessOvernightHypoglycemiaWithContinuousSubcutaneousInsulinInfusionthanwithGlargine.Diabetes2002;51(Suppl.2):373.,.,36,医疗费用,.,37,53%47%41%31%20%,AnalysisofCosts费用分析P.BoulterMD,FACE,TuftsHealthPlan,.,38,当今事实,1996dollarsP14.73mmol/L和/或2hPG215mmol/LHbA1c10%；胰岛素泵治疗2周:FPG6.81.2mmol/L,2hPG10.12.2mmol/L,.,53,对象与方法,观察治疗前后IVGTT及胰岛素分泌测定胰岛素、C肽、胰岛素原/胰岛素胰岛素第一时相出现葡萄糖刺激后的胰岛素和C肽曲线下面积,.,54,结果-CSII治疗的降血糖作用,治疗前FPG(14.73)mmol/L2hPG(215)mmol/L第二天FPG(8.92.3)mmol/L2hPG(144)mmol/L2周后FPG(6.81.2)mmol/L2hPG(10.12.2)mmol/L胰岛素基础输注量(0.670.17)U/h三餐前追加总量(328)U/d日用总量(0.74U/kg),.,55,.,56,结果CSII治疗对细胞功能的影响,1.胰岛素第一时相:*注射葡萄糖后0-10min出现的快速分泌相尖峰多在3-5min内.*CSII治疗前无1例患者出现这一时相,治疗后多数患者恢复了不同程度第一时相分泌,1例患者完全恢复.*CSII治疗后空腹胰岛素和C肽浓度无明显变化,注射葡萄糖后出现胰岛素和C肽分泌相,比治疗前各点都显著增加,.,57,.,58,结果CSII治疗对细胞功能的影响,2.IVGTT时胰岛素和C肽曲线下面积(AUC):治前胰岛素AUC(820141)pmol.L-1.min-1治后胰岛素AUC(1271468)pmol.L-1.min-1(p=0.000)治疗前C肽AUC(5.52.6)pmol.L-1.min-1治疗后C肽AUC(7.53.2)pmol.L-1.min-1(p=0.000),.,59,.,60,.,61,结果CSII治疗对细胞功能的影响,3.HomaB:反应细胞功能的指标CSII治疗前3020治疗后10674,明显增高(p=0.000)4.空腹胰岛素原,胰岛素原/胰岛素比值治疗前胰岛素10350；后10241pmol/L；治前胰岛素原3021pmol/L，后1510pmol/L（p=0.000）比值前30%19%，后16%9%(p=0.000),.,62,结论,*2周CSII治疗使初诊2型糖尿病患者血糖得到快速、稳定的良好控制；显著改善细胞功能，部分恢复第一时相分泌。*糖尿病早期细胞功能损害是可逆的,早期予以胰岛素治疗,逆转高血糖对细胞的毒性损害作用,可使细胞功能得到最大恢复;*胰岛素治疗不再被认为是长期口服药物联合治疗失败后的最终手段，更应看作是达到血糖控制目标宜早期应用的治疗方法。,.,63,儿科患者（1型患者）,.,64,5.5,6,6.5,7,7.5,8,8.5,HbA1c,7岁,7-11岁,12-18岁,耶鲁大学儿童/年轻患者研究,以前,12个月,最近,AdaptedfromAhernJAH,BolandEA,DoaneR,AhernJJ,RoseP,VincentM,TamborlaneWV.Insulinpumptherapyinpediatrics:AtherapeuticalternativetosafelylowerHbA1clevelsacrossallagegroups.PediatricDiabetes2002;3:10-15.,n=26,n=76,n=59,CSII改善了控制水平CSII改善了各个年龄段儿童的A1c,.,65,AdaptedfromHeptullaRA,AllenHF,GrossTM,ReiterEO.Continuousglucosemonitoringinchildrenwithtype1diabetes:beforeandafterinsulinpumptherapy.PediatricDiabetes2004:5:10-15,CSII特别改善了儿童患者的A1c和饭后血糖控制水平,八名儿童佩戴CGMSGold系统进行泵治疗的前后CGMS系统提供了改善儿童血糖控制的信息.使用CSII三个月以后,A1c由8.1%降低到7.3%.早餐后分别为34924和26716(p0.003);午餐后分别为34016和21720(p0.003);使用CSII三个月以后,晚餐后的平均值具有都类似地降低了22%(p0.04).,中午,半夜,.,66,降低发生严重低血糖的危险,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,比率/100患者年,2注射(n=244),MDI(n=122),CSII(n=100),不同治疗类型所引起的儿童患者发生严重低血糖,AdaptedfromJonesTW,DavisEA.HypoglycemiainChildrenwithType1Diabetes:CurrentIssuesandControversies.PediatricDiabetes2003;4:143,与MDI相比,CSII降低了儿童患者发生严重低血糖的危险,.,67,Ch.Klinkertu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract9-13inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),56,为什么由MDI转为CSII-对年轻的1型糖尿病患者调查,.,68,黎明现象,.,69,a,葡萄糖毫摩尔/升,胰岛素mU/千克/分钟,Source:PerrielloGetal;Diabetologia.1991Jan;34(1):21-8,IV胰岛素输注,a,5.5,6.5,0.16,0.14,0.12,0.10,22.00,24.00,02.00,04.00,06.00,08.00,多段基础率理由:1型患者中存在的黎明现象,.,70,胰岛素泵治疗与黎明现象,胰岛素泵治疗是唯一可以灵活地分段设置夜间胰岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应征胰岛素泵使用吸收差异小于3%的短效或速效胰岛素，可以按照你的需求设置微小的基础剂量24小时连续输注，如果需要，每半个小时的剂量可以改变，所以可以更好的控制黎明现象,.,71,高脂肪食物,.,72,-20,0,20,40,60,80,100,BG由基线的变化,毫克/分升,方波,2大剂量,1大剂量,双波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基线起经过的小时数,AdaptedfromChaseetal:DiabeticMedicine2002;19:317-321,食用高碳水化合物和高脂肪食物时,双波大剂量对血糖的控制最好.,.,73,长期使用CSII疗法,.,74,AdaptedfromBodeBW,TamborlaneWV,DavidsonPC.Insulinpumptherapyinthe21century:Strategiesforsuccessfuluseinadults,adolescents,andchildrenwithdiabetes.PostgraduateMedicine,2002;111:5;6977.Rudolph,JW,Hirsch,IB.AssessmentofTherapywithCSIIinanAcademicDiabetesClinic.EndocrinePractice2002:8:401-405.,0%,20%,40%,60%,80%,100%,使用CSII,长期使用CSII,Atlanta,Yale,Washington,患者持续使用CSII的长期研究,Washington大学的研究:107名成人患者中有94.4%持续使用CSII的时间超过19个月Atlanta糖尿病研究:413名成人患者和50名年轻患者中有97%持续使用CSII的时间超过12个月Yale大学的研究:161名儿童患者（18个月到18岁）中有98%持续使用CSII的时间超过12个月,.,75,CGMS研究,.,76,评价,CGMS系统Gold确认,对于一名学校教师，36岁的2型患者,在具有可变趋势时对血糖的控制不太好.,AdaptedfromCaseStudySubmittedSeptember2001PatPitarra,CRNP,CDE,DiabetesNurseSpecialistforMedronicMiniMed.,一天中的不同时刻,血糖毫克/分升,血糖毫克/分升,一天中的不同时刻,.,77,AdaptedfromCaseStudySubmittedFebruary2002PatPitarra,CRNP,CDE,DiabetesNurseSpecialistforMedronicMiniMed.,结果,CGMS系统Gold确认,使用胰岛素泵改善了2型成人患者的血糖控制水平,一天中的不同时刻,血糖毫克/分升,一天中的不同时刻,血糖毫克/分升,.,78,CSII改善了1型成人患者的血糖控制水平,K.V.,_,N和H为上午,H为晚餐,N为睡觉时间,K.V.,_使用胰岛素泵治疗后六周,AdaptedfromCaseStudySubmittedFebruary26,2003ChristineValenta,R.N.,M.P.H.,C.D.E.,DiabetesManagementConsultantforMedtronicMiniMed.,使用泵前后CGMSGold系统跟踪研究,一天中的不同时刻,血糖毫克/分升,一天中的不同时刻,血糖毫克/分升,.,79,AdaptedfromCaseStudySubmitted2001MargaretMeyers,MD,MedicalDirectorofDiabetesCenteratThomasHospital,Fairhope,Alabama,CSII减小了年轻患者体内的A1c,使用MDI的年轻人,A1c=8.9%,使用CSII的年轻人,A1c=7.4%,泵治疗三个月以后,使用泵前后CGMS系统Gold跟踪研究,血糖,.,80,怀孕,.,81,怀孕:血糖控制的关键时期,AdaptedfromKimmerleR,HeinemannL,DeleckiABergerM.Severehypoglycemiaincidenceandpredisposingfactorsin85pregnanciesoftype1diabeticwomen.DiabetesCare1992;15:1034-7.Casestudy,illustratedabove,submittedbyLoisJovanovic,MD,SansumMedicalResearchInstitute,SantaBarbara,California.,孕妇每天多次注射以后的血糖曲线*,-,-,使用胰岛素注射方法，要可靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速变化是非常困难的.一项研究报道了怀孕过程中并发严重低血糖的比例高达41%.其中的77%发生睡觉的时候.,血糖水平,上午低血糖,饭后高血糖,.,82,怀孕:血糖控制的关键时期,将血糖保持在正常范围附近可以降低流产的危险.孕前和早孕过程中血糖水平升高,会引起严重的先天性异常并增加流产的危险.,AdaptedfromMillsJL,etal.Incidenceofspontaneousabortionsamongnormalwomenandinsulin-dependentdiabeticwomenwhospregnancieswereidentifiedwithin21daysofconceptionNEnglJMed1998;319:1617-23.KitzmillerJL,etal.Preconceptioncareofdiabetes:Glycemiccontrolpreventscongenitalanomalies.JAMA1991;265:731-6.ChartaboveBarthlomewSP.Makewayforbaby:Planningforpregnancy.DiabetesForecastDecember1997;22(adaptedfromNEnglJMed1988;319:1617-23).,流产妇女所占百分比,.,83,怀孕:CSII比MDI具有更大的优势,如果孕前和怀孕患者没有实现血糖控制目的，就应考虑使用本系统.CSII用于孕妇比MDI具有更大的优势,最为重要的是:基础与大剂量胰岛素的快速滴注,从而满足怀孕的严格要求而不容易并发低血糖.零食大剂量很容易得到处理,而不需单独进行注射.,Bode,BW,MedicalManagementofType1Diabetes.4thed.,pg.152,Alexandra,VA,AmericanDiabetesAssociation,2004*Schematicrepresentationonlyandnotbasedonhumancasestudy.,使用MiniMed胰岛素泵治疗对胰岛素输注进行程控,胰岛素单位数,大剂量胰岛素输注,基础胰岛素输注,基础率减小,防止出现夜间低血糖,对基础率进行程控,防止早上出现高血糖,由于上午不舒服取消食物大剂量,为午餐和稍后的零食输注双波大剂量,散步时输注临时大剂量,防止出现低血糖,晚餐大剂量,.,84,怀孕:目标血糖水平,怀孕时A1C水平应位于正常范围内(非怀孕范围的20%).,Bode,BW,MedicalManagementofType1Diabetes.4thed.,pg.151,Alexandra,VA,AmericanDiabetesAssociation,2004,.,85,胃轻瘫,.,86,与糖尿病有关的胃轻瘫,由于胃消化的延迟性以及胰岛素水平升高而引起低血糖而当胰岛素达到峰值并且开始消化时，可能会产生高血糖。多达四分之三的糖尿病患者有并发症。不对胃轻瘫进行治疗会使血糖控制不佳，这反过来又会加重并发症。,AdaptedfromZonszeinJ.Thediabeticstomach.PracticalDiabetology1997(Dec.):4.KongM-F,etal.Gastricemptyingindiabetes.DiabeticMedicine1996;13:112.Schematicrepresentationonly,a,胰岛素注射吸收及胃轻瘫*,胰岛素作用举例,延迟消化举例,3,双波大剂量,5小时,10小时,食物,胰岛素作用与消化,增加并发低血糖的危险,增加并发高血糖的危险,.,87,使用泵治疗法更容易治疗胃轻瘫,方波和双波大剂量选择可以有助于将食物胰岛素输注率与患有胃轻瘫患者中出现的较低食物吸收率匹配。美敦力胰岛素泵使患者可以准确而可靠地“操纵”胰岛素。,Schematicrepresentationonly.,.,88,普通1型糖尿病患者*,60%,美国糖尿病教育者协会,n=229,52%,ColorKey:,打针,泵治疗,6%,n=293,美国糖尿病学会,美国糖尿病医师自己如何治疗自身1型糖尿病,*Industryestimatesattimeofsurvey,9/1998.1Graff,DiabetesEducator2000,46:460-467.,.,89,结论,CSII较MDI疗效更显著CSII较MDI治疗胰岛素用量较小CSII较MDI治疗低血糖发生率少CSII较MDI住院天数更少CSII较MDI治疗依从性更高,.,90,泵治疗技术是一种将胰岛素和注射器完美结合的新技术,因为它能真正模拟人的正常胰腺分泌胰岛素功能！,.,91,目前胰岛素泵治疗的适应症,所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患者,个人使用血糖控制不理想的2型糖尿病经常发生低血糖1型糖尿病（儿童）黎明现象喜欢参加运动糖尿病妊娠胃轻瘫工作、生活日程经常变化,医院使用：早期2型糖尿病的强化治疗！并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病，发热，DKA，高渗昏迷。其他急性并发症，择期手术或应激状态时的血糖控制。,.,92,展望,.,93,行业领袖,20年领先经验和不断创新胰岛素泵治疗,连续葡萄糖监测,糖尿病数据管理系统使命缓解疼痛,恢复健康及延长寿命是我们一切工作的核心强大的研发投入投入年收入的10%以上;仅在过去五年中的投入就超过了两亿五千万美元积极的临床试验渠道:大量人体试验正在进行无与伦比的核心竞争力:超过300名专业人员组成了研发组，致力于开发胰岛素泵、胰岛素算法和公式从而建立人工胰腺。,.,94,路径的力量,预期在以后4年中在泵技术方面将会取得巨大的进步。美敦力公司的Paradigm路径计划允许患者从现有