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编 号申请机动车维修企业类别申请摩托车维修企业类别山西省机动车维修企业行政许可登记表企业名称 企业负责人 经济类型 地 址 填报日期 山西省交通运输管理局监制一、申请开业登记事项企 业 名 称经 营 地 址邮政编码企业法人代表电 话手 机电子信箱企业负责人电 话手 机电子信箱经 济 类 型投资来源企业类别资 金总 额 万元其 中固定资金 万元流动资金 万元经 营范 围经 营 场所 面 积占地面积 m2经营场所产权归属汽修工房停车场地业务接待其 它m2m2m2m2人 员 状 况合 计其 中管理人员业务人员维修检验人 员价格结算人 员其他人员技 术 人 员状 况合 计其 中高级工程师工程师助工技师技术员工 人 状 况合 计其 中高 级 工中 级 工初 级 工二、企业法人代表基本状况姓 名性 别年龄一寸彩照文化程度政治面貌民族健康状况身份证号码联系地址电 话邮 编个人简历三、企业技术负责人基本状况姓 名性 别年龄一寸彩照文化程度政治面貌民族健康状况身份证号码联系地址电 话邮 编个人简历四、企业管理负责人基本状况姓 名性 别年龄一寸彩照文化程度政治面貌民族健康状况身份证号码联系地址电 话邮 编个人简历交通行政许可申请书申请人（及法定代表人）名称申请人住址及邮政编码申请人联系方式委托代理人的姓名及联系方式申请的交通行政许可事项内容申请材料目 录申请日期年 月 日申请人签字注：1、本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供；2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。六、许 可 意 见道路运输管理机构签注意见 承办人： 年 月 日 负
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