ACS合并消化道出血治疗策略朱国英

ACS抗栓治疗合并上消化道出血的治疗策略,朱国英武汉亚洲心脏病医院,病例1:消化道出血伴下壁NSTEMI,患者，男性，45岁，因黑便1天就诊既往高血压病、高脂血症，长期服用阿司匹林血红蛋白71g/l，生命体征平稳胃镜：糜烂性胃炎出血,予制酸止血治疗入院后第2天又黑便1次,当天下午4时出现剧烈胸痛伴大汗，持续1小时不缓解心电图：下壁导联ST段压低,T波倒置cTnI0.99,肌红蛋白和CK-MB明显升高,病例1:讨论(1),胃镜为糜烂性胃炎出血，血色素明显下降，有可能再次出血。如果行PCI，术后的药物治疗非常困难不仅阿司匹林有消化道出血副作用，氯吡格雷常导致胃肠并发症，不是用氯吡格雷就高枕无忧了心肌梗死发生的原因不除外血/氧供求关系的变化而非真正的局部血栓形成，持续的不能短时纠正的供需矛盾同样引起严重的胸痛和心肌坏死如果能迅速纠正贫血，患者冠脉灌注改善，可能避免心肌进一步缺血坏死,病例1:讨论(2),立即纠正上消化道大出血，积极制酸、保护胃粘膜很重要主要问题是要不要急诊PCI？：这个病人是NSTEMI，可能是下壁心梗;该患者年龄较轻，冠脉病变应该不会很严重，此次的心梗是低血红蛋白、低血容量诱发，血流动力学并没有受到明显影响，不行急诊PCI的话死亡率也不会很高，不值得冒着术后支架内血栓形成及消化道继续出血的高风险行急诊PCI;可以出血控制后择期行PCI建议输血、稳定斑块、扩冠等相关治疗，观察病情，如果心梗明显进展再考虑PCI治疗！,病例2：出血伴前壁心梗+休克,患者，男，因急性上消化道岀血入消化科，Hb63g/L当天出现前壁STEMI，血压低，病情危重输血、急诊PCI-前降支中段植入支架1枚术后LMWH，禁食，但患者岀血不止，黑便+呕血停用肝素及任何抗凝药物，由于患者病情极为危重，不易搬动，给予观察，拟病情平稳后胃镜下治疗术后第二天血栓形成，急诊球囊扩张，TIMI血流3级术后立即给予胃镜下止血，输血洛赛克、氯吡格雷、低分子肝素患者10天后岀血止住，未出现血栓形成,病例2：讨论(1),伴消化道出血时的介入治疗属相对禁忌:如果利大于弊，可以考虑如果弊大于利，则不考虑患者STEMI伴心源性休克，急诊PCI应该是利大于弊术后问题很多:术后必须应用波立维和低分子肝素，主要问题是出血又是亚急性血栓形成。患者术后及时胃镜下止血起了很关键作用，低血红蛋白(Hb63g/L)需反复输血以度难关同时用强力抑酸和保护胃黏膜很重要,病例2：讨论(2),如果一定要放支架，应该用裸支架如导丝或球囊扩张后，远端血流达TIMI3级，也可以不植入支架术后应该马上行床旁胃镜检查、胃镜下止血,病例3：急诊介入后早期发生消化道出血,患者女性，65岁，因持续剧烈胸痛4小时不缓解到急诊就诊心电图：V1-6ST段弓背向上抬高(前壁STEMI)急诊PCI:前降支近端完全闭塞，植入DES术后按常规治疗:阿司匹林、氯吡格雷、LMWH、他汀等术后第2天出现黑便，Hb由115g/L降至90g/L，生命体征尚平稳,病例4急诊PCI后较晚期发生消化道出血,患者男性，72岁，因前壁STEMI行急诊PCI治疗，LAD植入DES;LCX远端70%狭窄，未干预术后常规治疗，病情平稳，出院药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ARB、比索洛尔术后4个月时患者感觉胃部不适，体重减轻，但无黑便及呕血，便潜血阴性胃镜检查：胃粘膜损伤伴出血,急性冠脉综合征100:1364-9.,严重出血与ACS预后,EikelboomJWetal.Circulation2006;114:774-782.,MajorBleedingandMortalityOASISRegistry,OASIS-2,andCURE(N=34,146),基于出血的30天死亡事件,OASIS、OASIS-2及CURE研究（n=34146）,风险5倍,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,33676,33419,33157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,天,风险患者例数未出血出血,累计事件发生率,%,EikelboomCirculation,2006,114:774-782publishedonlineAugust142006,0,2,4,6,8,10,12,14,严重出血患者30天不良事件率高ACUITY,P0.0001forall,ManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.,ACS,严重出血与介入术后死亡率REPLACE-2,FeitF,VoeltzMD,AttubatoMJ,LincoffAM,ChewD,BittlJA,TopolEJ,ManoukianSV.AmJCardiol2007;100:1364-9.,出血与事件率-Bivalirudin(ACS),Manoukianetal.JACC2007;49:1362.,30Day,Manoukianetal.JACCAbstracts2008.,1Year,H.R.=2.92.2-3.7p0.0001,p0.0001,p0.0001,出血风险107:1340-1.,CurfmanGDetal.NEJM2007;356:1059-60.,VermaniR,2007.,ManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.,ESCGuidelinesforNSTE-ACS2007,出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险2.大出血的发生率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高3.预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险4.对出血风险的评估应该成为治疗决策的一个重要组成部分,Bleeding,Thrombotic,出血风险评估,高龄、低体重、女性、基线Hb伴随疾病:肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病(如胃息肉和恶性肿瘤）.伴随用药，如阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非类固醇抗炎药物(NSAIDs)有关依从性,抗血栓药物剂量、用药时间、联合抗凝药物,P-value,RelativeImpactofBleedingandMIonMortalityinACS:“出血发生时间”影响患者1年死亡率ACUITY,Deaths(n/%),HR95%CI,0.5124816,HR(CI),StoneGW,etal.ACC2007.,年龄是PCI术后出血事件的预测因素REPLACE-2,p0.0001,p=0.0001,VoeltzMD,LincoffAM,FeitF,ManoukianSV.Circulation2005;112(17):II-613.,More:female,Caucasian,priorCVD,riskfactors.Lower:BMI,Hgb,CrCl,tobacco.Ischemicoutcomesdidnotdifferbetweenelderlyandyoungerpatients.,出血事件增加老年患者死亡率REPLACE-2,p3g/dLdropinHb,intracranial,retroperitoneal,2Utransfusion,VoeltzMD,PatelAD,FeitF,FazelR,LincoffAM,ManoukianSV.AmJCardiol2007;99:1513-17.,输血可能是导致死亡的因素之一,GUSTOb、PURSUIT及PARAGONB研究（n=24000；10%输血）,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,5,10,15,20,25,30,35,时间（天）,未输血,输血,生存率,RaoSV,etal.JAMA,2004,PCI后输血：REPLACE2研究1年死亡率,输血患者1年死亡率也增加经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为4.26（95%CI=2.258.08，P3CADRiskFactorsPriorStenosis50%STdeviation2Anginalevents24hoursASAinlast7daysElevCardiacMarkers(CK-MBortroponin),P.001,P=.004,P.001,P.001,SciricaBM,etal.AmJCardiol.2002;90:303-305.(Copyright2002,withpermissionfromExcerptaMedica,Inc.),危险分层TIMI评分,0%,10%,20%,30%,40%,50%,Death,MI,Death/MI,Death/MI/RI,EventRateat1year(%),CLASSIIaUseofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS(LevelofEvidence:B),2007ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环,死亡和非致命性心梗风险评估,危险分层-极高危,需行紧急(2mm)或T波倒置较深心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）,临床的不稳定性,危险分层-高危,需行早期(0.5mm）糖尿病肾功能减低（GFR60ml/min/1.73m）LVEF40%心肌梗死后的早期心绞痛PCI后6个月内曾行CABG风险评分提示中度至高度风险,危险分层-低危,不存在高危风险的特征无反复发作胸痛无心力衰竭体征初次或第二次ECG未见异常肌钙蛋白未见升高就诊时就诊后612小时,考虑择期PCI治疗,ESC指南中出血分级标准,TIMI出血分级标准,GUSTO出血分级标准,出血严重程度的评估,TIMIDefinitionMajorICHHb5g/dlHCT15%MinorHb3-4g/dlHCT10%-12%MinimalHbdrop3g/dlHCTdrop30的出血高危患者：院内死亡风险升高2-3倍,SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882,2011ACCF/AHA关于UA/NSTEMI指南:同样也强调早期危险分层,Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorPURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.,2011ACCF/AHA指南也强调CRUSADE评分：评估NSTEMI患者的出血风险,CRUSADE评分评估院内出血风险主要依据下述变量:基线血球压积,肌酐清除率,心率,性别,入院时有心衰,既往血管性疾病（外周动脉病或TIA）,糖尿病,收缩压评分越高，出血风险越高:3.1%极低危(score20)5.5%低危(score21-30)8.6%中危(score31-40)11.9%高危(score41-50)19.5%极高危(score50)应用CRUSADE评分可评估NSTEMI患者院内大出血风险，以加强对患者的风险评估，给予积极治疗。,SubherwalS,etal.Circulation2009;119:187382.,Revised2011,活动性出血的判断,临床有下述症候，实验室检查提示有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血,失血量及严重度判断,出血性消化性溃疡的危险性分级-改良Forrest分级,Forresta（喷射样出血）Forrestb（活动性渗血）Forresta（血管裸露）Forrestb（血凝块附着）Forrestc（黑色基底）Forrest（基底洁净）推荐对Forrest分级ab的出血病变行内镜下止血治疗,内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后2448h内进行，并备好止血药物和器械有循环衰竭征象者如心率120次/分，收缩压30mmHg，血红蛋白50g/L等，应先纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者应进行监护,消化道出血+ACS的治疗考虑,消化道出血患者并发ACS出血的积极治疗：原因、程度、风险ACS的治疗抗凝治疗：可以酌情使用LMWH抗血小板治疗：根据出血原因、风险、治疗的情况出血能否控制PCI:YESorNO,消化道出血+ACS的治疗考虑,PCI：YES!时机:急诊介入or择期再介入介入策略抽吸导管的使用见好就收-处理消化道出血支架：yesornoBMSorDESGPIIb/IIIa?,ACS+消化道出血的治疗考虑,未接受介入治疗的患者出血的积极治疗抗缺血治疗抗凝：出血量不大-可用肝素或LMWH抗血小板：yesorno,阿司匹林/氯比格雷,ACS+消化道出血的治疗考虑,PCI术后：停药？何时再用？抗凝：如果治疗满意，血栓风险低-不需要血栓风险高-可酌情抗凝抗血小板：停药？停几种？先停哪一种？何时再用？活动性出血时，需停用阿司匹林，威胁生命时全停如停药37天内无出血复发，可重新抗血小板治疗出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延长至1个月甚至更长出血的原因、严重程度、冠脉病变及介入治疗结果、积极有效的消化科治疗危险评估：,急性冠脉综合征与出血,出血性并发症并不少见，应引起足够的重视出血是死亡及其他不良事件的预测因素出血导致的死亡风险与缺血和心肌梗死相当需要进行出血风险的预测，知晓高危因素高龄、女性、肾功能、贫血需要积极预防：出血评估、抗栓策略、介入策略积极、”合理”、”恰当”的治疗出血和缺血（ACS）,权衡利弊,ACS+消化道出血,立即纠正上消化道大出血，积极制酸、保护胃粘膜很重要！,PPI降低氯吡格雷的益处？,2009年1月28日，加拿大医学会杂志在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636）该研究同时发现患者服用omeprazole（奥美拉唑），lansoprazole（兰索拉唑），或rabeprazole（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现pantoprazole（泮托拉唑）或H2受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用2009年3月4日，Ho等在美国医学会杂志（JAMA）发表的另一项回顾性研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS再次入院的危险(n=8205),细胞色素P450(CYP2C19)：氯吡格雷与PPI的共同代谢途径，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性,降低活性氯吡格雷血药浓度,降低血小板聚集抑制率,缺血性事件率可能上升,氯吡格雷是前体药，需经氧化反应后生成活性代谢成分CYP2C19是氯吡格雷和PPI的共同代谢途径,氯吡格雷经细胞色素P450同工酶代谢，形成具有药理活性的硫醇衍生物,抑制血小板聚集PPI也主要通过相同的同工酶在肝脏代谢,血栓事件vs.消化道损伤，如何权衡？,“考虑所获得的全部证据，应限制PPI用于有明确适应征的冠脉支架后接受氯吡格雷治疗的患者。”,ClopidogrelMedcoOutcomesstudy的研究者DrErickJStanek,“医生需要花时间与患者沟通合用PPI的风险，并且无论如何不能停用氯吡格雷。”,SanAntonio,Texas大学健康科学中心DrStevenBailey,氯吡格雷与PPI相互作用并无定论,2009年4月发表于血栓与止血学杂志上的一项研究表明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再梗死率FAST-MI研究（注册研究）、3C研究（前瞻性队列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影响氯吡格雷疗效,ThrombHaemost2009;101:714-719,不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响,*,*与对照组相比P0.05,n=732,n=162,n=64,n=42,FDA早期通报推荐:继续使用氯吡格雷,谨慎评估PPI的使用,在取得进一步信息之前，FDA推荐如下：鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，卫生保健人员应谨慎评估启用或继续使用PPI（包括OTC奥美拉唑）治疗的必要性。接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用PPI（包括OTC奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询。,SCAI(美国心血管造影和介入学会）推荐：如果合适，对有胃肠道症状的支架置入的患者换用其他对于烧心和溃疡有效的药物，包括抗组胺（H2)的药物或其他的抑酸药(雷尼替丁,西米替丁)或其他的抑酸药如果某些患者由于疾病问题仍然必须服用PPI，则应该在心内科、消化科或全科医生的指导下使用目前的研究结果之间差异很大，需要做更多的研究证实两者的关系,对有胃肠道症状的支架置入患者，将PPI换用其他对于烧心和溃疡有效的药物2009年5月7日SCAI声明,PPI与氯比格雷,各种PPI药物对CYP2C19的反应不同，奥美拉唑对氯吡格雷的减效作用并不能代表所有PPI需要大规模临床试验进一步探讨不同PPI对氯吡格雷药动学和药效学的影响药理理论研究不能完全代替临床试验H2受体阻滞剂能否取代PPI安全有效地防治抗血小板药物相关消化道出血还有待证实,氯吡格雷与PPI合用是否增加心血管事件尚无定论,PPI的药代动力学,对CYP2C19的抑制强度泮托拉唑-雷贝拉唑埃索美拉唑奥美拉唑兰索拉唑,对于高危患者“按需（间断或必要时）”使用PPI:如在使用抗血小板药物最初3个月内使用PPI。对于与氯吡格雷联用时PPI的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但需循证证据证实。现有研究提示泮托拉唑效果较好；可使用黏膜保护剂（如瑞巴派特）、H2受体拮抗剂（如法莫替丁）,11月再次发布早期通报，并针对医生和公众分别发布波立维与PPI联合用药的警示,Avoidusingomeprazoleandclopidogreltogetherandatanytimeoftheday.Separatingthedoseofclopidogrelandomeprazoleintimewillnotreducethisdruginteraction.避免任何情况下联合应用氯吡格雷和奥美拉唑，间隔服用两药不能减轻药物间的相互作用AvoidusingotherpotentCYP2C19inhibitors,includingesomeprazole,withclopidogrel.避免联合应用氯吡格雷和其它CYP2C19抑制剂，包括埃索美拉唑,【药物相互作用】,【注意事项】,09年波立维说明书更新,关键信息传递,避免任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时服或间隔12小时服用均应避免）。应避免合用氯吡格雷和其它CYP2C19抑制剂，如埃索美拉唑接受氯吡格雷治疗的患者，如果需要，可以选择组胺H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治疗，但需禁用西米替丁目前FDA还没有足够信息来阐明氯吡格雷和其它PPI间的相互作用接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑（包括OTC类药物）时，需要向医生咨询在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事件的确切临床获益，医生应继续处方波立维，患者应持续应用波立维,KimKA,ParkPW,HongSJ,ParkJ-Y.Nature.2008;84:236-242.,CYP450酶的多态性与抗血小板药物疗效相关,PersonACytochromeP4502C19Normal/Normal,PersonBCytochromeP4502C19Normal/Abnormal(Heterozygote),PersonCCytochromeP4502C19Abnormal/Abnormal(Homozygote),MaximalMetabolizers,MaximalMetabolizers,正常代谢型,中间代谢型,慢代谢型,血小板反应多样性（VPR）临床研究计划,Dec08,Mar-May09,SubmittedActionPlan,PKD11147phIgenomicstudyresults,INT11374Clopidogrel-Pantoprazole80mginteractionconcomitant,INT11208Clopidogrel600/150mg-Omeprazole80mginteractionconcomitant,CUREgenomic,ACTIVEgenomicresults,INT11146and66Clopidogrel-Omeprazole80mginteractionconcomitant/12hoursapartPKM11086:75and300mgPKparametersvalidation,ALI11209:Foodeffectstudyresults,H4=activemetabolite(AM)AMmethodvalidatedInvitroassessmentofCYPinvolvedinmetabolism,Aug-Sept09,CHARISMAgenomicresults,CURRENTPPIinteractionresults,Jan10,Nov09,Oct09,July09,波立维核心信息,OnlyPlavixhasProvenefficacyandawell-establishedsafetyprofileacrossabroadrangeofpatients*,withreal-worldexperienceinover100millionpeople*,Studiedacrossthecontinuumofcarein9majortrialsinvolvingover107,000patients.全球迄今为止，波立维拥有累计超过10万患者参与的9项的大型临床研究Acuteandlong-termbenefitestablishedinstudies,forover4years*.急性期和长期临床获益证据，提供长达4年保护ClassIrecommendationsinmultipleguidelinesforACS,peripheralarterialdisease(PAD),andstroke波立维在ACS、卒中和外周动脉疾病拥有多个指南的一类推荐证据。StandardofcareforbrandedantiplateletsintreatmentofACS.ACS患者的抗血小板标准治疗Overadecadeofclinicalexperience.逾10年的临床使用经验,*ACS,recentMI,establishedPAD,recentischemicstroke*IMS(exceptFrance:GERS)MATQ3/09allcountries355:2203-16.,AlexanderKP,etal.JAMA2005;294:3108-3116.,StrategiestoReduceBleeding:避免过度（过量）抗栓治疗,2009ESC公布了两大最新研究证据进一步阐述PPIs与氯吡格雷相互作用的证据,2009ESC最新公布TRITON-TIMI38研究PPI事后亚组分析,TRITON-TIMI38研究显示：氯吡格雷和普拉格雷治疗患者应用PPI,未增加心血管事件危险,氯吡格雷或普拉格雷治疗患者，应用PPI与3天和30天时事件危险无相关性,TRITON-TIMI38研究根据PPI应用分层，4529例患者3天和30天时结局,2007版指南发布之后的重要大型临床试验,WiviottSDetalNEJM357:2001-2007.WallentinLetal.NENGLJMED2009;361:1045-1057.MehtaSRetal.NEnglJMed2010;363:930-42.MehtaSRetal.MehtaSRetal.Lancet2010;376:1233-1243.,2007到2011年ESC指南更新：抗血小板治疗,2007版所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月(IA)阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷(IA)考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能(IB),2011版三种P2Y12拮抗剂：氯吡格雷300mg负荷量、75mg/天维持治疗(IA)；普拉格雷(IB)或替格瑞洛(IB)推荐600mg氯吡格雷负荷量(IB)，PCI患者无高出血风险者给予150mgx7天短期高维持量治疗（IIaB）所有P2Y12受体拮抗剂都应维持12个月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风险(IA)既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs(最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA),Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes.EuropeanHeartJournal2007.doi:10.1093/eurheartj/ehm161ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236,2007到2011年ESC指南更新：血运重建治疗,2007版紧急介入治疗：早期发生大面积梗死的情况下或病情演变至闭塞性血管病变风险，推荐进行紧急介入治疗早期介入治疗：给予抗缺血治疗有效，但缺血风险进一步升高必须接受早期介入治疗。时机取决于当地医疗状况，但都应在72小时内完成,2011版紧急介入治疗：在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定），应进行紧急介入治疗（140或至少伴有一项高危因素的患者，推荐给予早期介入治疗措施(109139分推荐介入治疗（=60kg,60kg,=75,No,Yes,0.5,1,2,既往卒中/TIA,年龄,体重,Risk(%),+37,-16,-1,-16,+3,-14,-13,PrasugrelBetter,ClopidogrelBetter,HR,Pint=0.006,Pint=0.18,Pint=0.36,Post-hocanalysis,WiviottSDetal.NEJM2007;357:200115;,真实世界观察性研究:老年、体重60kg或既往有卒中/TIA病史的ACS患者的数量几乎是TRITON研究人群的2倍,1.AntmanEM.OralpresentationatAHA2007.Availableat:.Accessed17December200