白血病97566ppt课件

.,1,白血病leukemia,.,2,概述,白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑。,.,3,下列化验单哪一项高度怀疑白血病,WBC:4.6X109/L,HGB:124g/L,PLT:68X109/LB.WBC:28.6X109/L,HGB:67g/L,PLT:58X109/LC.WBC:11.6X109/L,HGB:212g/L,PLT:455X109/LD.WBC:1.6X109/L,HGB:78g/L,PLT:24X109/L,.,4,发病情况,发病率(中国)：2.76/10万.近十年来发病率明显上升占恶性肿瘤的死亡率：男第6位；女第8位；儿童及35岁以下居第1位急性慢性(5.5:1)ANLLALLCMLCLL,.,5,分类,1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程急性白血病(AL)慢性白血病(CL)2.根据受累的细胞系列分为:AL急性髓细胞白血病(ANLL)急性淋巴细胞白血病(ALL)CL慢性髓细胞白血病(CML)慢性淋巴细胞白血病(CLL)毛细胞白血病(HCL)幼林巴细胞白血病(PLL),.,6,淋系,髓系,白血病的分类,白血病.概述,.,7,髓系的发育、成熟,逐渐成熟,白血病.概述,.,8,淋系的发育、成熟,白血病.概述,.,9,病因,生物因素：病毒和免疫功能异常:HTLV-IATL，自身免疫病物理因素：电离辐射化学因素:苯、乙双吗啉、氯霉素、保泰松药物：抗肿瘤药物：烷化剂、拓扑异构酶抑制剂遗传因素：其他血液病：MDS、HL、MM、PNH等,.,10,发病机制,白血病干细胞：被认为是白血病发生、发展及治疗后复发的根源，具有其特异的性状特征，以及自我更新、增殖和分化等能力，目前已报道的表型标志包括：CD96、CD117、CD123、C型外源凝集素样分子1（CLL-1）等,.,11,发病机制,基因组异常在白血病发病中起关键作用：在急性白血病中约50%以上的患者可发现特征性的非随机染色体易位目前认为有两类基因突变在白血病的发病机制中起重要作用：第一类突变累及酪氨酸激酶，如FLT3突变、C-KIT突变及CML中的BCR-ABL融合基因：第二类突变累及造血调控相关转录因子，如APL中的PML/RAR融合基因、AML1-ETO融合基因和C/EBP突变,.,12,发病机制,“多次打击”学说（阶梯式发病机制）对小鼠模型的研究提示，上述两类基因突变单独发生时可分别引起CML样或骨髓增生异常综合症样（MDS-like）的造血异常，两者合并作用方可导致白血病的发生：在CML中，GATA-2突变可能与BCR-ABL共同作用导致CML”急变“在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突变可能是在AML1-ETO基础上的再次遗传学异常在TEL-AML1相关的儿童急性淋巴细胞白血病由正常TEL基因丢失作为第二次打击而致病。,.,13,概述是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种组织器官，正常造血受抑。主要表现为肝、脾、淋巴结肿大、贫血、出血和感染MIC分类形态学+免疫学+细胞遗传学,急性白血病,.,14,好治吗？治疗效果怎么样？选择何种方案？,外周血象,生化全项,染色体,融合基因,免疫分型,胸部X线片、彩超（深部、浅表淋巴结）,CT,心电图,骨髓象分析,.,15,M1(粒细胞未分化型）,BM原始细胞I型及II型占非红系细胞(NEC)的90%及以上。,.,16,M2(粒细胞部分分化型),BM原始细胞I型及II型占NEC的3079%，各阶段单核细胞10%。,.,17,M3a(早幼粒细胞粗颗粒型),BM中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在NEC中30%。又分三种亚型：粗颗粒型(M3a),.,18,M3b(早幼粒细胞细颗粒型),细颗粒型(M3b),.,19,M3(早幼粒细胞型变异型),变异型(M3v)BM形态近似M3a或M3b，但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶或肾形，胞浆中嗜天青颗粒少，甚至缺如，而部分细胞仍呈典型的异常早幼粒细胞形态。,.,20,M4(粒-单细胞型),BM中NEC的原始细胞30%原粒及以下各阶段粒细胞占3079%各阶段单核细胞20%和/或外周血原粒细胞35109/L。,.,21,M4E0(粒-单细胞变异型),嗜酸粒细胞NEC的5%，且胞浆中同时出现嗜硷性颗粒，和/或不伴嗜酸性粒细胞。染色体畸形(ivt16)。,.,22,M5(单核细胞型),M5a(原始单核细胞型):BM中原始细胞80%M5b:BM中原始细胞80%。,.,23,M6（急性红白血病）,骨髓中幼红细胞50%，非红系细胞中原始细胞（I型+II型）30%骨髓原红细胞胞体巨大，易见多个核和核分裂相,.,24,M7（急性巨核细胞白血病）,原始巨核细胞30%原始细胞增多，核呈圆形、深蓝，胞浆呈伪足状,.,25,L1,胞体小，较一致；胞浆少；核形规则、核仁小而不清楚，少见或不见。,.,26,L2,胞体大，不均一；胞浆常较多；核形不规则，常呈凹陷、折叠，核形规则，核仁清楚，一个或多个,.,27,L3,胞体大，均一；胞浆多，深兰色，有较多空泡，呈蜂窝状；核形规则，核仁清楚，一个或多个。,.,28,WHO分型,急性髓系白血病(AML)分类伴有重现性遗传学异常AML：AML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO)AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22),(CBF/MYHII)APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及其变异型AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系发育异常AML继发于MDS或MDS/MPD无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的50%,.,29,WHO分型,治疗相关性AML和MDS烷化剂相关型拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型）其他不另作分类的AML（FAB分类）微分化AML(M0)；无成熟迹象AML(M1)；有成熟迹象AML(M2)；急性粒单核细胞白血病(M4)；急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)；急性红白血病（红系/粒单系和纯红系白血病）(M6a/M6b)；急性巨核细胞白血病(M7)；急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)；急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化；粒细胞肉瘤；非单一系别急性白血病,.,30,急性淋巴细胞性白血病前体-B急性淋巴细胞白血病/原始淋巴细胞淋巴瘤（前体B-ALL/B-LBL）：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为B系，CD19、CD22、CD79a、CD10阳性，TdT。占ALL中的80-85。前体T-ALL/T-LBL：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为T系，CD3、CD7、CD4、CD8阳性，TdT亦可。占ALL中的15-20。（WHO将L3型归入成熟B细胞肿瘤中）,WHO分型,.,31,WHO分型,WHO分类的特点和与FAB分类的区别：WHO分类综合白血病生物学(形态学、免疫表型和遗传学)和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类成为具有不同实验、临床、预后特点的特定病种；WHO分类中诊断AML的血或骨髓原始细胞下限从30降为20，并取消FAB分类中的MDS-RAEBt，将其划入“伴有多系病态造血的AML”；,.,32,WHO分型,当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞20，也应诊断为AML；由于MDS演化的或有类似于MDS特点的AML与原发、无明显骨髓增生异常特点的AML有明显不同的生物学和临床特征，因此将伴有多细胞系病态造血的AML及治疗相关性AML和MDS分别单独划分为WHO-AML分类的一个独立亚类；,.,33,WHO分型,骨髓中幼稚淋巴细胞25%时诊断采用急性淋巴细胞白血病这一名称；幼稚淋巴细胞25%称为原始淋巴细胞淋巴瘤；FAB分型中的L3与Burkitt淋巴瘤的白血病期相对应，直接诊断Burkitt淋巴瘤/白血病。,.,34,临床表现,正常骨髓造血功能受抑制的表现一、贫血:常为首发表现,呈进行性加重.二、发热:低热：常为白血病本身引起发热，38.5高热：提示有继发感染,体温常38.5三、出血:原因:主要因血小板减少,其次为凝血机制障碍,如合并DIC部位:皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为主。可有眼底出血，颅内出血为常见死亡原因。,.,35,白血病细胞增殖浸润的表现1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度，巨脾罕见。2.骨骼和关节：胸骨下端局限性压痛，关节疼痛。3.眼部：粒细胞肉瘤或称绿色瘤。4.口腔和皮肤：M5和M4型可出现齿龈浸润，皮肤粒细胞肉瘤。,.,36,.,37,.,38,.,39,5.中枢神经系统白血病(CNS-L):头痛、头晕，呕吐、颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋.6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。,.,40,.,41,实验室检查,1.全血细胞计数血红蛋白减少,正细胞正色素贫血白细胞200 x109/l,中性粒细胞减少，幼稚细胞增多血小板减少（30%)通常细胞过多,.,44,.,45,.,46,1.增生I或II级，粒红比值M1-M42.某一系列的白血病细胞极度增生FAB30%（占NEC）,WHO20%3.白血病裂孔现象4.正常幼红细胞和巨核细胞减少5.白血病细胞形态异常，Auer小体见于急粒、急单、急粒单，但不见于急淋。,.,47,实验室检查,3.细胞化学染色a)过氧化物酶:-*ALL阴性*AML阳性,原始粒细胞阳性,.,48,实验室检查,b)过碘酸雪夫试验（PAS)*ALL(+)(成块)*AML（-）,ALL成块状阳性,.,49,实验室检查,c)磷酸酯酶:局灶阳性(T-ALL),.,50,急性单核细胞白血病，非特异性染色,.,51,三、细胞化学染色：协助鉴别各类急性白血病,.,52,实验室检查,免疫学检查根据白血病细胞免疫学标志区分急淋与急非淋，T细胞急淋与B细胞急淋。(一)ALL各亚型细胞表面主要阳性标志裸型(Null-ALL):HLA-DR，其他CD大多数阴性。普通型(C-ALL):CD10、CD19。前B细胞型(Pre-B-ALL):CD19、CD20、CD22、CyuB细胞型(B-ALL):CD19、CD20、CD22、SmIg前T细胞型(Pre-ALL):CD7、CD5、CD2。T细胞型(T-ALL):CD7、CD5、CD2、CD3、CD4、CD8。,.,53,(二)AML各亚型细胞表面主要阳性标志M1:CD33、CD13、CD15。M2:同M1。M3:CD33、CD13、CD15，但HLA-DR及CD34应阴性。M4:CD33、CD13、CD15、CD14。M5:同M4。M6:CD33、CD13。CD71(转铁蛋白受体)、血型糖蛋白A、红细胞膜收缩蛋白M7:CD41、CD42、CD61、VWF。,.,54,诊断技术(免疫表型),MICROSCOPY(immunochemistry),FLOWCYTOMETRY,Antibodies,Cell,.,55,CD45(RED,CD10(GREEN),流式细胞术,.,56,实验室检查,染色体和基因改变克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型有一定关系。1.t(8；21):1015%的AML，主要为M2。2.t(15；17):AML-M3,PML/RARa3.inv/del(16)(q22):5%的AML，主要见于M4E0。4.t(9：22):25%的成人ALL，基本上无免疫表型特异性。5.N-ras癌基因点突变，p53、Rb抑癌基因失活.,.,57,诊断技术(细胞遗传学),.,58,t(15;17)*PML-RetinoicacidM3(100%)receptorinv(16)*orCBFB-MYH11M4E(100%)t(16;16)*t(8;21)*AML1-ETOM2+8AML(450mg/L,或糖降低(同时测定血糖值的一半)。3.CSF找到白血病细胞(如当时周围血中有白血病细胞，而腰穿有明显损伤者，应复查后确定，以排除腰穿操作带来的假像)。4.以ALL尤为突出,.,77,鉴别诊断,一、骨髓增生异常综合综合征二、某些感染引起的白细胞异常三、巨幼细胞贫血四、再生障碍性贫血和特发性血小板减少性紫癜五、急性粒细胞缺乏症恢复期,.,78,治疗,成人急非淋白血病和急淋白血病完全缓解率分别达60%85%和72%77%；5年无病生存率分别达30%40%和50%。一、一般治疗（一）防治感染（二）纠正贫血（三）控制出血（四）防治高尿酸血症肾病（五）维持营养,.,79,二、化学治疗,目的：达到完全缓解延长生存期。完全缓解标准:1.白血病的症状和体征消失2.血象:Hb100g/L（男）或90g/L（女及儿童），中性粒细胞绝对值1.5109/L,血小板100109/L,外周血白细胞分类中无白血病细胞.3.骨髓象:原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核或原淋巴+幼淋巴细胞)5%,红细胞及巨核细胞系列正常.,.,80,（一）、诱导缓解治疗(标准方案),AML:DA1.柔红霉素(DNR)2.阿糖胞苷(Ara-C):100150mg/m2/d.iv.dl7ALL:VDLP1.长春新硷(VCR):1.5mg/m2/d,iv.dl,8,15,222.柔红霉素(DNR):4050mg/m2/d,iv.dl,2,33.左旋门冬酰胺酶(L-ASP