麻醉手术中常见心率失常

麻醉手术中常见心律失常的识别及处理,内容,正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理,正常心电图,内容,正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理,定义,当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和（或）冲动在传导系统内传导速度、方式和顺序发生改变正常人心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室分类：激动起源异常激动传导异常,传导系统,窦房结结间束房室结希氏束左右束支浦肯野纤维,心律失常,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,心脏冲动：,异常,心律失常的病因及诱因,某些生理情况：如窦性心律失常、早搏等，一般不影响血液动力学器质性心脏病非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高症等电解质紊乱和酸碱失衡物理和化学因素的作用与中毒：中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等,一、激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律期前收缩(房性、交界性、室性）心动过速(房性、交界性、室性）扑动与颤动(房性、室性）被动性异位心律逸搏和逸搏心律,心律失常的分类,激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻滞：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（、）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导传导途径异常：预激综合征,内容,正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理,病史体检ECGHolterUCG心内电生理检查,心律失常的诊断,一、连续心电图监测最常用的监测项目，可检测心律失常、心肌缺血、电解质紊乱等的发生，还可评估起膊器功能。常用导联二、12导联心电图检查项目,心电图监测方法,BPHRPSPO2PECO2尿量TEESWANS导管有助测定心功能,麻醉中评估心脏功能的常用方法,ECG监护的作用测定心率检测心律失常,标准电极安放位置,内容,正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理,抗心律失常药物分类,分为类(A、B、C),IA类中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB类轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠用于：室性心律失常,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物分类,IC类明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常II类阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极代表药：普萘洛尔、美托洛尔等主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,类延长动作电位时程代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常类阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物分类,内容,正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理,怎样看ECG？如何诊断心律失常？分析ECG的要点：分析节律（心室与心房）：P-P间期和R-R间期心率？分析P波:有P波?P波波形正常？分析P-R间期：是否正常、固定？分析QRS波：正常或畸形？P波与QRS波的关系分析S-T段和T波：是否正常？T波的方向,内容,正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理,一、首先寻求帮助二、从ABC进行评估和处理A.气道管理：评估气道并保证气道通畅呼吸管理：呼吸正常或麻醉机工作正常，听诊双肺通气正常C.循环管理：检查BP、HR或P、SPO2，血流动力学是否紊乱,术中心律失常处理方法,三.进一步处理提高吸入氧浓度减少吸入麻醉药浓度保证通气正常，避免CO2蓄积关注手术进程，若需要可暂停手术操作有心律失常导致血流动力学不稳定者，应早发现，快处理,麻醉和手术操作相关的心律失常一过性的室上速和室速心动过缓心房纤颤,术中药物性的心律失常引起心率增快的药物KTM乙醚阿托品泮库溴铵引起心率减慢的药物阿片类药物-R阻滞剂氟烷,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏,窦性心律失常,正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-0.2秒。频率60-100次/分,窦性心律失常,P波的方向：P直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：100次/分，但很少150次/分,窦性心动过速,窦性心动过速,原因：麻醉过钱疼痛、手术刺激发热、脓毒血症低血容量贫血心衰药物：阿托品、乙醚、KTM、儿茶酚胺,窦性心动过速,处理方法：纠正任何可能的原因对缺血性心脏病人，可用-R阻滞剂,P波的方向：P直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：60次/分，但很少0.12s频率为150200次/分R-R间期略不规则,室性心动过速,室性心动过速,室性心动过速,原因：低氧低血压电解质紊乱（低钾、低镁）液体负荷过重心肌缺血Ad过量,室性心动过速,处理：首先：保证呼吸，维持血压稳定同步电复律终止室速，安全有效复律后再次回到室速，可给与利多卡因或胺碘酮后再复律,颤动和扑动,心房颤动和扑动心室颤动和扑动,ECG:P波消失，代之以大小不等形状各异的f波R-R间期绝对不等f波的频率为350600次/分QRS波群一般不增宽,心房颤动,心房颤动,心房颤动麻醉和手术中常见的心律失常,原因：缺血心肌病瓣膜病电解质紊乱（低钾、低镁）胸腔手术,心房颤动可诱发心衰、肺水肿和血栓,心房颤动,急性房颤的处理：首先：保证呼吸，维持血压稳定纠正促发疾病，尤其是电解质紊乱新近发病的房颤：同步直流电复律发生数小时的房颤：抗凝处理后，同步直流电复律控制心室率（低于100次/min)的药物：地高辛（血K正常）胺碘酮维拉帕米-R阻滞剂,ECG：P波消失，代之以锯齿状扑动波F波，F波间无等电位线,波幅大小一致F波频率一般为250350次/分R-R间期相等QRS波群一般不增宽,心房扑动,房性心动过速和心房扑动,原因：可有麻醉和手术诱发，特别常见于风湿性瓣膜病、缺血性心脏病、高血压心脏病及二尖瓣脱垂处理：对同步电复律敏感，100%成功，首先治疗措施颈动脉窦按摩和腺苷可减慢AV传导药物：同房颤,ECG：室扑：P-QRS-T波消失，代之以连续、快速、规则的大振幅波动，频率达200250次/分，室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次/分,心室颤动与扑动,心室颤动与扑动,处理：持续心肺复苏电复律,窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞室内传导阻滞,传导阻滞,束支传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支传导阻滞右前分支传导阻滞,窦房阻滞：I度房室传导阻滞P-R间期延长0.21s每个P波后都有QRS波（无脱落）,房室传导阻滞,II度I型房室传导阻滞（Morbiz型或文氏型）P-R间期逐渐延长，直到QRS波脱漏一次窦性P波基本规则正常QRS波时限,房室传导阻滞,II度型房室传导阻（Morbiz型）无P-R间期变化，P波规则出现周期性的QRS波群脱漏PR间期恒定,房室传导阻滞,III度窦房阻滞（完全性传导阻滞）:P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律P-R间期个不相等，房率高于室率P-P与R-R间期各有固定的频率,房室传导阻滞,病因治疗I度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗度型AVB和度AVB：心室缓慢，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，并影响血流动力学的应行心脏起搏治疗,房室传导阻滞的治疗,ECG:QRS0.12V1呈rsRI、V6导联S波宽深,时限004sSTT改变,完全性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,治疗：主要是病因和基础病治疗无临床症状者，无需处理,QRS0.12I、V56导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝,Q波消失，常无S波V1呈QS或rS波型,S波明显加深增宽ST-T改变,完全性左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,治疗：单纯左束支传导阻滞病死率高交替出现的右束支与左束支传导阻滞应安装起搏器,预激综合征,PR0.12sQRS0.12sQRS起始变形(deltawave),终未部分正常继发性ST-T改变,治疗如无其它心律失常，无需治疗合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米3.经导管消融或外科手术,预激综合征,安装起搏器指证：有与右束支传导阻滞有关的症状如黑朦、晕厥、阿-斯综合征完全性右束支传导阻滞合并有左后和（或）左前分支传导阻滞等双分支、三分支阻滞，又要进行外科手术者完全性右束支传导阻滞并室上速或室速需要药物治疗前急性心梗伴右束支传导阻滞,电解质紊乱的典型ECG表现,高血钾,电解质紊乱,电解质紊乱,低血钾,心肌缺血,ECG:ST段水平成下斜型压低0.2MVST段抬高T波低平双向或倒置,缺血型ECG改变,心肌缺血,麻醉中发现ST段低的处理：吸入100%的O2降低吸入麻药浓度维持血压和心率，尤其舒张压术后加强监护：充分氧疗、镇痛和维持内环境稳定,急性心肌梗死,心肌梗死的演变过程早期急性期近期陈旧期,急性心肌梗死,ECG:坏死型Q波，ST段抬高，T波对称性倒置,早期（超急性期）首先T波高耸ST段上斜型抬高与T波相连，QRS波振幅增大增宽，无Q波形成,急性期ST段弓背向上抬高，呈单项曲线坏死性Q波(宽度0.04，深度1/4R),