重症急性胰腺炎.1(恢复)

.,1,福建省立医院消化内科林志辉,重症急性胰腺炎诊疗进展,2020/5/19,.,2,急性胰腺炎(AP)多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者的病程呈自限性，20%3O%患者临床经过凶险，总体病死率为5%1O%。,定义,2020/5/19,.,3,一重症急性胰腺炎的概念,重症急性胰腺炎(SAP)急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。,2020/5/19,.,4,可并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于1.87mmol/L(7.5g/L)。增强CT扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法。超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。,2020/5/19,.,5,临床上不再使用病理性诊断名词“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰腺蜂窝炎”，除非有病理检查结果。,2020/5/19,.,6,急性胰腺炎病因学,胆源性：3060%（包括微结石）酒精性：30%高脂血症：1.33.8%高甲状旁腺素血症：819%（高钙血症）,特发性：10%生化、B超、内镜检查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP术后：110%HiV感染：14%损伤性,胆胰管异常病变总胆管囊肿硬化性胆管炎胆管结石胆胰汇流异常胰腺分裂胰腺癌十二指肠憩室SOD（1557%）,2020/5/19,.,7,临床上AP诊断应包括：病因诊断、分级诊断、并发症诊断AP(胆源性、重型、ARDS)AP(胆源性、轻型),2020/5/19,.,8,腹痛少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）恶心、呕吐发热1周：急性炎症（炎性因子）23周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）全身并发症心动过速、低血压肺不张、胸腔积液、呼衰普尔夏氏视网膜病变（purtschersretinopathy）,急性肾衰横结肠坏死体征上腹部压痛腹膜刺激征胰源性腹水Grey-Turner症Cullen征左侧（区或性）门脉高压症腹部肿块（积液、囊肿）,临床表现,2020/5/19,.,9,二重症急性胰腺炎的诊断,1.诊断标准具备AP的临床表现和生化改变：急性持续性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分3；APACHE-评分8；CT分级为D、E。,2020/5/19,.,10,SAP患者发病后72h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清肌酐176.8mol/L)；呼吸衰竭(PaO260mmHg)；休克(收缩压80mmHg，持续15min)；凝血功能障碍凝血酶原时间小于正常人的7O%、和(或)部分凝血活酶时间45s；败血症体温38.5、白细胞16.0109L、剩余碱4mmolL，持续48h，血抽取物细菌培养阳性；全身炎症反应综合征(T38.5、WBC12.0109L、剩余碱2.5mmolL，持续48h，血抽取物细菌培养阴性)。,暴发性胰腺炎（早期重症AP）,2020/5/19,.,11,除了传统的生化指标血糖、血钙、正铁血红白蛋白、胆红素等外，一些检查有助于SAP的早期识别。1.血、尿淀粉酶2.高敏血浆反应蛋白(hs-CRP)3.血清白细胞介素-6（IL-6）4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)5.胰腺炎相关蛋白（PAP）,2.实验室诊断指标,2020/5/19,.,12,血、尿淀粉酶,仍是AP最常用的实验室指标，检查强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。下列情况应考虑SAP：增高的淀粉酶活性发生与症状不相应的突然下降；腹水中高浓度的淀粉酶。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。,2020/5/19,.,13,高敏血浆反应蛋白(hs-CRP),在SAP早期即显著升高。发病入院后1天CRP即可升高，72h后CRP150mg/L，并持续增高提示胰腺组织广泛坏死。CRP值的变化与AP的预后分数呈正相关，诊断胰腺坏死的的敏感性达67%100%。,2020/5/19,.,14,血清白细胞介素-6（IL-6）,IL-6为一急性反应相蛋白，与CRP的变化呈正相关，但高峰值较CRP早，增高提示预后不良。诊断SAP的敏感性和特异性分别可达100%和71%。,2020/5/19,.,15,尿胰蛋白酶原活性肽(TAP),是随胰蛋白酶原激活释放的裂解肽，发病后即显著升高,尿TAP测量诊断SAP的准确率为87%，敏感性80%，特异性90%，优于CRP测定。,2020/5/19,.,16,胰腺炎相关蛋白（PAP）,有并发症及致死患者的血清PAP明显高于无并发症患者，可预测AP患者有无并发症，动态评估疾病严重程度。,2020/5/19,.,17,B超在发病初期2448h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。,3.影像学诊断,2020/5/19,.,18,CT推荐增强CT或动态增强CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。根据炎症的严重程度分级，分为AE级，DE级临床上为SAP。A：正常胰腺B：胰腺实质改变：包括局限性或弥散性腺体肿大C：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿：有明显的胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体坏死或有胰腺脓肿形成,2020/5/19,.,19,4.其他对SAP有价值的判别指标：,体重指数：超过28kgm2；胸膜渗出：尤其是双侧胸腔积液，均提示病情可能较重。,2020/5/19,.,20,三重症急性胰腺炎的治疗,依据病情的发展演变，分为三个阶段：第一阶段全身炎症反应期自发病起至2周左右。此阶段的特点为全身的过度炎症反应，常常出现多脏器功能不全。,2020/5/19,.,21,第二阶段全身感染期自发病2周到2个月左右。此期特点为全身细菌感染、深部真菌感染或者二重感染。,2020/5/19,.,22,第三阶段残余感染期发病后的23个月甚至更长。主要为手术引流不畅，存在后腹膜残腔所致，常伴有全身营养不良和消化道瘘。,2020/5/19,.,23,SAP导致死亡的主要原因发生在两个阶段：早期死亡：(发病后12周)是由炎症介质和细胞因子的释放引起多器官功能衰竭。后期死亡：由局部或全身感染导致。,2020/5/19,.,24,针对SAP不同阶段的临床特征，采取的治疗措施也不相同。对于SAP治疗策略的认识和选择将明显地影响SAP患者的预后。,2020/5/19,.,25,SAP治疗原则,诊断和治疗同步进行，“个体化治疗方案”。重症胰腺炎确诊胆源性非胆源性梗阻性非梗阻性未合并感染合并感染手术或内镜治疗内科治疗手术治疗,2020/5/19,.,26,1.重症急性胰腺炎的非手术治疗,措施维持水、电解质及酸碱平衡；营养支持；抑制胰液分泌；维持胰外受损器官功能；促进胃肠道功能恢复；预防性应用抗生素。,2020/5/19,.,27,1.重症急性胰腺炎的非手术治疗,（1）发病初期的处理和监护初期表现为血液动力学改变及炎性细胞和介质的继发打击。治疗重点强有力地补充体液的丧失以纠正循环血量，补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素；纠正电解质紊乱和糖代谢异常；对呼吸、循环和肾功能等器官的保护加以保护或支持。,2020/5/19,.,28,发病初期的处理和监护,SAP早期多伴有休克和脏器缺血缺氧，这种状况又加重胰腺组织的进一步损害。因而早期保证重要器官的血液灌流十分重要。器官缺血缺氧加上胰酶的激活、磷脂酶A2(PLA2)激活、再灌流损伤，使机体产生大量的细胞因子和炎性介质,如TNF-,白介素(ILI-5、6),氧自由基(OFR),血栓素2(TXA2),白三烯(LT)等有害物质，对胰腺构成进一步的损害。,2020/5/19,.,29,发病初期的处理和监护,推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。,2020/5/19,.,30,发病初期的处理和监护,控制和减少胰酶、胰液的分泌，减少或消除炎性介质、炎性细胞对各脏器的继发打击。,2020/5/19,.,31,生长抑素及其类似物的应用能抑制胃泌素、胆囊收缩素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和肠血管活性肽等胃肠内分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌减少，其作用强而持久。早期使用可作为SAP未有感染患者的非手术治疗的重要措施之一。,发病初期的处理和监护,2020/5/19,.,32,发病初期的处理和监护,制酸剂H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生，主张在SAP时使用。,2020/5/19,.,33,发病初期的处理和监护,胰酶抑制药物主张早期、足量应用，可选用加贝酯、乌司他丁、抑肽酶等制剂。中药大黄也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。,2020/5/19,.,34,发病初期的处理和监护,SAP早期消除炎性细胞和介质的方法:(1)血液过滤。血滤是应用对流原理清除溶质的一种血液净化技术。通过血滤，多种主要的炎性因子被消除，尤其是TNFa,IL(1,6,8)等多种促炎因子显著下降,明显改善病人的预后,尤其在SAP的早期,发病72小时内无手术指征的患者。(2)使用生长抑素和生长激素联合治疗。能有效地抑制SAP病人血清中炎性细胞和介质的过度释放,缓解SIRS和减少MODS的发生。,2020/5/19,.,35,止痛治疗,疼痛呼吸频率缺氧液体丢失肺通气量阻碍肺功能静脉血栓形成危险性,止痛自控性硬膜外麻醉止痛吗啡Oddi括约肌收缩吗啡与度冷丁间无明显差异,2020/5/19,.,36,（2）营养支持,轻症急性胰腺炎患者只需短期禁食。SAP患者常先施行肠外营养，7-10天后待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。,2020/5/19,.,37,肠内营养的实施：将鼻饲管放置至Treitz韧带远端，输注能量密度为4.187Jml的要素营养物质。肠外营养：如能量不足，可辅以肠外营养。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。,2020/5/19,.,38,进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。,2020/5/19,.,39,（3）预防和治疗肠道衰竭,对于SAP患者，应常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食。不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。,2020/5/19,.,40,预防和治疗肠道衰竭,密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化；及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。,2020/5/19,.,41,（4）并发症的处理,急性呼吸窘迫综合征是AP的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基泼尼松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用肝素。,2020/5/19,.,42,并发症的处理,AP有胰液积聚者，部分可发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分可自行吸收，若假性囊肿直径6cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指征。上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。,2020/5/19,.,43,（5）抗生素的应用,SAP不发生感染，总的病死率接近10%，感染后病死率至少增加3倍，预防性使用抗菌素可以减少SAP病死率及脓毒症的发生率。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。,2020/5/19,.,44,大量研究表明，感染发生的机制为肠道细菌（革兰阴性菌和厌氧菌为主）的易位，选择性肠道脱污染(SDD)或者静脉内使用对胰腺穿透力较高的抗生素可减少感染率和病死率。一旦诊断为SAP必须马上进行抗生素治疗，疗程为714日，特殊情况下可延长应用。,2020/5/19,.,45,临床上常用喹诺酮类、三代头孢菌素、碳青霉烯类、克林霉素等，这些抗生素具有较好的脂溶性，能够透过血胰屏障，进入胰腺组织，配合甲硝唑来控制胰腺感染。要注意真菌感染的诊断和治疗。,2020/5/19,.,46,静脉预防性使用抗生素对SAP患者是有益的，但预防胰腺坏死组织感染的效果并不令人满意。持续的局部动脉灌流(CRAI)被认为有最佳的组织浓度和最小的毒性。CRAI输注胰酶抑制剂和抗生素可以降低外科手术率和病死率。,2020/5/19,.,47,（6）积极治疗病因,胆道疾病有相当一部分患者未能发现胆道疾病或结石。胆管内泥沙样结石常不易被发现、容易引起漏诊。急性发作期的胆道梗阻或胆道感染如果能及时解除，则可阻断病情的发展。主张不管有无急性胆管炎，有梗阻性黄疸的胆源性SAP都必须在48内行内镜治疗。,2020/5/19,.,48,ABP的诊断依据胆囊或胆管结石CBD7mm或CBD增加4mm（胆囊切除术后8mm）血清胆红素2.4mg/dlAKP、ALT、GT正常3倍,2020/5/19,.,49,ERCP可明确急性胰腺炎的病因，明确胆管结石的位置，并可行内镜下乳头括约肌切开术（EST）和网篮取石，不需行全麻外科手术，操作时间短，并发症和病死率低。在行ERCP时应尽可能避免胰管显影，对病情危重、全身情况差、十二指肠乳头部水肿明显者，应先插入鼻胆管引流（ENBD），待炎症消退、全身情况改善后再行内镜治疗。对已缓解的患者，作胆囊切除，可以预防复发。,2020/5/19,.,50,高脂血症近年来，高血脂病成为急性胰腺炎的又一重要病因，对这类患者要避免应用脂肪乳剂，停用会诱发高血脂的药物。严重的高血脂需要通过血浆置换、血脂分离器和血滤治疗时更换滤器的方法控制血脂。,2020/5/19,.,51,Oddi括约肌功能紊乱奥狄（Oddi）括约肌功能紊乱在胰腺炎的发病中起着一定作用，对于此类患者可作内镜下胰管或者胆管支架安置术，并要避免应用可能引起奥狄括约肌功能紊乱的镇痛药如吗啡、强痛定等药物。此外，对于可能引起SAP的少见的病因也要有所认识。,2020/5/19,.,52,2重症急性胰腺炎的手术治疗,SAP如在入院后48h内经过早期治疗,病情稳定,或胰腺坏死无合并感染者,可继续非手术治疗。无菌性坏死胰腺炎非手术治疗效果好过手术治疗，治愈率已达90%以上，而这类病人进行手术，25%产生外源性继发感染，引起死亡率升高。,胰腺坏死合并感染,2020/5/19,.,53,SAP合并感染的判断SAP发病后三周内，40%70%患者发生感染。增强CT扫描结果坏死超过胰腺组织30%的患者是感染的高危人群。临床出现脓毒综合征，