诊断学_心脏检查

.,1,心脏检查Cardiacexamination,南昌大学第四附属医院方正旭副教授,.,2,心脏物理检查的意义全身体检的重要部分望、触、叩、听必不可少（尽管现代技术众多）,.,3,视诊(inspection)触诊(palpation)叩诊(percussion)听诊(auscultation),.,4,心脏物理检查的意义有无心脏疾病初步印象,何种疾病进一步确定必要特殊检查的选择特定环境及时的处理决策（农村、山区或居家发生紧急情况）非特殊器械检查可发现：心音改变奔马律,.,5,检查所需基本条件环境安静利于听诊光线适当来自患者左侧便于视诊病人卧位，医生立于其右（必要时左侧卧位、坐位前倾等）,.,6,检查所需基本条件听诊器选择*适耳*钟型/鼓型胸件钟型：低调声音（二尖瓣DM）鼓型：滤过部分低音调声音适于听高音调声音（主动脉瓣舒张期叹气样杂音）,.,7,一、心脏望（视）诊（一）胸廓畸形（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动,.,8,心脏望诊（一）胸廓畸形心前区隆起胸骨左缘3、4、5肋间/胸骨下段儿童生长发育完成前，先天/后天的心脏增大（尤其右心室肥厚）挤压胸廓心前区扁平扁平胸常伴胸椎正常弧度消失鸡胸漏斗胸脊柱畸形,.,9,心脏望诊（二）心尖搏动心尖搏动的产生：左室收缩早期等容收缩期左室沿长轴逆时钟转向心尖向前冲击前胸壁肋间软组织向外搏动,.,10,心脏望诊（二）心尖搏动正常心尖搏动位置：第5肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm范围：2.0-2.5cm“掩盖”因素：胸壁厚/肺气肿/女性乳房,.,11,心脏望诊（二）心尖搏动1.心尖搏动移位影响因素：生理性/病理性横膈位置高低纵隔是否居中心脏移位/增大体位改变,.,12,心脏望诊(二）心尖搏动,1.心尖搏动移位生理性因素体位；仰位、左侧位、右侧位；肥胖、小儿、妊娠横隔位置高向上外移；瘦长体型向下移。,.,13,心脏望诊(二）心尖搏动,1.心尖搏动移位病理性因素（1）心脏因素：左室增大向左下移位；右室增大向左方移位；左、右室增大向左下移位，伴心界向两侧扩大；右位心位于右侧相应位置。,.,14,心脏望诊(二）心尖搏动1.心尖搏动移位病理性因素（2）心脏以外因素纵隔移位：纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）心脏/心尖搏动移向患侧纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）心脏/心尖搏动移向健侧横隔移位：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等；严重肺气肿，心脏垂位。,.,15,心脏望诊（二）心尖搏动2.强度/范围改变（1）增强范围大生理胸壁薄或肋间宽剧烈运动/情绪激动病理高烧、贫血、甲亢、左室肥大,.,16,心脏望诊（二）心尖搏动2.强度/范围改变（2）减弱范围小生理胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄病理扩张型心肌病、MI、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左气胸/胸水不一定代表心脏收缩功能下降，注意心外因素心功能不全时，心尖搏动弥散，范围增大,.,17,心脏望诊（二）心尖搏动3.负性心尖搏动（inwardimpulse）定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷临床情况：粘连性心包炎/心包与周围组织粘连重度右室肥大心脏顺钟向转位左室后移,.,18,心脏望诊（三）心前区搏动1.胸骨左缘3-4肋间搏动2.剑突下搏动3.心底部异常搏动,.,19,心脏望诊（三）心前区搏动1.胸骨左缘3-4肋间搏动右心室持久压力负荷右室肥大,.,20,心脏望诊（三）心前区搏动2.剑突下搏动右室收缩期搏动肺气肿或右室肥大腹主动脉搏动腹主动脉瘤消瘦者正常腹主动脉搏动心脏垂位时右心室搏动,.,21,心脏望诊（三）心前区搏动剑下搏动的鉴别右心室搏动腹主动脉搏动深吸气搏动搏动手指平放从剑下向上压入前胸壁冲击手指末端冲击手指掌面后方,.,22,心脏望诊（三）心前区搏动3.心底部异常搏动（收缩期）（1）胸骨左缘2肋间（肺动脉瓣区）肺动脉扩张肺动脉高压少数正常青年人体力活动/情绪激动（2）胸骨右缘2肋间（主动脉瓣区）主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张,.,23,二、心脏触诊与望诊同时进行，效果互补内容：心尖搏动和心前区异常搏动震颤心包摩擦感,.,24,心脏触诊方法触心尖搏动：先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可用单一示指指腹确认位置。触震颤/心包摩擦感：手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。心包摩擦感前倾坐位、呼气末,.,25,心脏触诊（一）心尖搏动及心前区搏动比望诊更准确帮助确定S1：心尖搏动冲击胸壁=心室收缩开始确定心尖/心前区抬举性搏动更有价值心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有力，较局限搏动，使手指尖端抬起且持续至S2开始。左室肥厚体征,.,26,心脏触诊（二）震颤（thrill）触诊时手掌感到的细小震动感猫喘器质性心血管病的可靠证据无功能性（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关闭不全时少见震颤）机制：同杂音血液经狭窄口径或循异常方向流动形成湍流造成瓣膜/血管壁/心腔壁振动传至胸壁,.,27,心脏触诊震颤触诊：对低频振动敏感听诊：对高频振动敏感触诊有震颤时，多可听到杂音,.,28,心脏触诊震颤检查程序首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）其次确定时相（收缩期/舒张期/连续性）最后分析临床意义,.,29,心前区震颤的临床意义部位时相常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘3-4肋间收缩期室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭（先天性）心尖区舒张期二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）,.,30,心脏触诊（三）心包摩擦感心前区（胸骨左缘4肋间为主）收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感以收缩期、前倾体位、呼气末更明显急性心包炎：心包膜纤维渗出致表面粗糙，积液增加时摩擦音消失,.,31,三、心脏叩诊目的：确定心界大小及形状心浊音区相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分绝对浊音区：心脏未被肺遮盖部分心界：叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小,.,32,心脏叩诊（一）方法左手中指叩诊扳指平置于心前区拟叩诊部位受检者坐位：扳指与肋间垂直平卧：扳指与肋间平行右手中指叩击扳指，籍右腕关节活动声音：清浊，确定心界,.,33,心脏叩诊（二）顺序先左后右左侧自心尖搏动外2-3cm开始，逐个肋间向上，直至2肋间由下而上右界先叩肝上界，然后于其上一肋由外向内，逐一肋间向由外向内上叩至2肋间标记各肋间浊音界，测其与胸骨中线间垂直距离,.,34,心脏叩诊（三）正常心浊音界左界自2肋间起向外渐成外凸弧形直至5肋间右界各肋间与胸骨右缘一致仅4肋间稍向右超出正常成人相对浊音界胸骨中线心浊音界缘（cm）标示胸骨中线左锁骨中线间距,.,35,正常成人心相对浊音界右界（cm）肋间左界2323233.54.5345679（左锁骨中线距胸骨中线为810cm）,.,36,心脏叩诊（四）心浊音界各部组成左界自第2肋间起右界2肋间=肺动脉段=升主A/上腔V3肋间=左心耳=右心房（3肋以下）4、5肋间=左心室上界=第3肋骨前端下缘以上下界=右室与左室心尖部组成心底部浊音区：第2肋间以上，主动脉结和肺动脉段心腰：主动脉与左室交接处向内凹陷,.,37,心脏各个部位在胸壁的投影,.,38,心脏叩诊（五）心浊音界改变及其临床意义心浊音界扩大心脏本身病变心外因素心脏移位,.,39,心脏叩诊（五）心浊音界改变及其临床意义1.心浊音界改变心外因素大量胸水/气胸心界移向健侧胸膜增厚/肺不张心界移向患侧大量腹水/腹腔肿瘤心脏横位，心界向左增大肺气肿心浊音界变小,.,40,心脏叩诊（五）心浊音界改变及其临床意义2.心浊音界扩大心脏病变左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心（主动脉瓣关闭不全，高心）“主动脉型心脏”右心室大：轻度时绝对浊音界，相对浊音界无明显显著心界向左右顺钟向转位向左大为主，不向下（单纯二尖瓣狭窄，肺心）,.,41,主动脉关闭不全的心浊音界（靴形心）,.,42,心脏叩诊（五）心浊音界改变及其临床意义2.心浊音界扩大心脏病变左、右心室大：向两侧增大（普大型）左界向左下大扩张型心肌病/克山病,.,43,心脏叩诊（五）心浊音界改变及其临床意义2.心浊音界扩大心脏病变左房增大+肺动脉段扩张左房大+肺动脉段凸出：梨形心胸骨左缘2、3肋间心腰更丰满二尖瓣狭窄“二尖瓣型心脏”,.,44,二尖瓣狭窄的心浊音界（梨形心）,.,45,心脏叩诊（五）心浊音界改变及其临床意义2.心浊音界扩大心脏病变心包积液：向两侧大随体位变坐位三角形烧瓶状卧位心底部浊音界增宽升主动脉瘤/主动脉扩张胸骨右缘1、2肋间浊音界增宽常伴收缩期搏动,.,46,心脏听诊,心脏听诊概述心脏听诊瓣膜区心脏听诊顺序心脏听诊内容,.,47,听诊的体位,仰卧位坐位特殊体位左侧卧位-二尖瓣狭窄坐位前倾-主动脉瓣关闭不全,.,48,听诊器的选择,高质量钟型/膜型体件钟型：低音调声音（MS）膜型：能滤过部分低音调适于听高音调（AI）,.,49,（一）心脏瓣膜听诊区,定义：心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区。与瓣膜的解剖部位不完全一致,.,50,（二）听诊顺序,心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区,.,51,（三）听诊内容,1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改变及临床意义5.额外心音（extracardiacsound）6.杂音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）,.,52,1.心率（heartrate）,成人正常60100次/分，100次/分心动过速100次/分150次/分心动过速,.,53,（三）听诊内容,1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改变及临床意义5.额外心音（extracardiacsound）6.杂音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）,.,54,2心律(cardiacrhythm),正常心律：基本规整窦性心律不齐（sinusarrhythmia）：心律随呼吸而改变，可见于部分青年人，无临床意义心律失常：期前收缩（prematurebeat）心房颤动（atrialfibrillation）,.,55,期前收缩(prematurebeat，早搏),听诊特点：在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有较长间歇（代偿间歇）。可形成联律（二联律、三联律等）分类：房性、室性、交界性临床意义：可见于正常人与器质性心脏病,.,56,听诊特点：心律绝对不规则第一心音强弱不等脉率少于心率(脉搏短绌pulsedeficit)临床意义：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、高血压、甲亢等少数原因不明，为特发性,心房颤动（atrialfibrillation）,.,57,（三）听诊内容,1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改变及临床意义5.额外心音（extracardiacsound）6.杂音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）,.,58,3、心音（HeartSound）：4个,按在心动周期中的先后顺序命名为：第1心音(firstheartsound，S1)第2心音(secondheartsound，S2)第3心音(thirdheartsound，S3)第4心音(forthheartsound，S4),.,59,第一心音（S1）,产生机制：心室等容收缩期，二尖瓣、三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。二尖瓣关闭在前，三尖瓣关闭在后，但两成分相距很近，人耳不能分辨，听诊仅为一个声音标志着心室收缩的开始,.,60,第一心音（S1）,听诊特点：音调较低钝(5558Hz)强度较响历时较长(持续约0.1s)与心尖搏动同时出现心尖部听诊最清楚,.,61,第二心音（S2）,产生机制：心室等容舒张期，主动脉瓣、肺动脉瓣关闭，瓣膜突然紧张振动而发出的声音。主动脉瓣关闭在前（A2），肺动脉瓣关闭在后（P2），但两成分相距很近，人耳不能分辨，听诊仅为一个声音标志着心室舒张的开始,.,62,第二心音（S2）,听诊特点：音调较高而脆(62Hz)，强度较S1弱历时较短(0.08s)心底部听诊最清楚,.,63,S1和S2的鉴别,S1S2音调低高强度响较弱时限长短最响部位心尖心底S1-S2S2-S1心尖搏动和颈动脉搏动与S1一致心尖部难以区分S1和S2时，可先听心底部，确定S1和S2后，再逐步移向心尖部,收缩期,舒张期,收缩期,.,64,第三心音（S3）,产生机制：在心室舒张早期、快速充盈期末，由于心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室壁、腱索和乳头肌突然紧张振动而产生声音,.,65,第三心音（S3）,听诊特点：音调低(50Hz)、强度弱持续时间短(0.04s)心尖部及其内上方听诊较清晰卧位、呼气时较清晰，坐、立位可消失部分儿童、青少年可听到,.,66,第四心音（S4）,产生机制：在心室舒张末期，收缩期前，与心房收缩使二尖瓣、三尖瓣及其相关结构突然紧张振动有关。,.,67,第四心音（S4）,听诊特点：低调、沉浊而弱在心尖部及其内侧较明显生理情况下一般听不到，属病理性,.,68,（三）听诊内容,1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改变及临床意义5.额外心音（extracardiacsound）6.杂音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）,.,69,4、心音改变及其临床意义,（1）心音强度改变（2）心音性质改变（3）心音分裂,.,70,（1）心音强度改变,1）S1强度改变2）S2强度改变,.,71,1）S1强度改变,主要影响因素：心室内压上升的速率：心肌收缩力与心室充盈程度心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置包括：S1增强、S1减弱、S1强弱不等,.,72,S1增强,二尖瓣狭窄高动力状态：高热、甲亢、贫血,机理:,.,73,S1减弱,二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长心肌炎、心肌病、心梗或心衰,机理：,.,74,S1强弱不等,心房颤动完全性房室传导阻滞,.,75,2）S2强度改变,主要影响因素：体或肺循环阻力的大小半月瓣的病理改变S2的2个主要成分：主动脉瓣成分（A2）肺动脉瓣成分（P2）青少年：A2P2,.,76,S2增强,机理：体/肺循环阻力增加或血流量增加，使主动脉和肺动脉内压力增高，瓣膜关闭有力、振动大所致A2增强：高血压、动脉粥样硬化金属音，向心尖区及肺动脉瓣区传导P2增强：肺心病、左向右分流的先心病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压向Erb区传导，但不向心尖区传导,.,77,S2减弱,机理：体/肺循环阻力降低或血流量减少瓣膜严重钙化或纤维化A2减弱：主动脉瓣狭窄、关闭不全、低血压P2减弱：肺动脉瓣狭窄,.,78,（2）心音性质改变,单音律：在重症心肌炎、急性心肌梗塞等心肌有严重病变时，由于心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，S1、S2极相似，可形成单音律。钟摆律：心率增快时，心室收缩期和舒张期几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆声，故称钟摆律或胎心律，提示病情严重。,.,79,（3）心音分裂（splittingofheartsounds）,1）S1分裂机制：生理情况下，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.02-0.03s，人耳不能分辨当左右心室收缩不同步，S1的两个成分相距0.03秒时出现心音分裂临床意义：电活动延迟RBBB机械活动延迟肺动脉高压听诊部位：心尖或胸骨左下缘,.,80,（3）心音分裂（splittingofheartsounds）,2)S2分裂：临床较常见，以肺动脉瓣区明显生理性分裂（physiologicsplitting）通常分裂（generalsplitting）固定分裂（fixedsplitting）反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversedsplitting),.,81,生理性分裂（physiologicsplitting）,机制：生理情况下，肺动脉瓣比主动脉瓣关闭延迟0.03s，人耳不能分辨。吸气时右心回心血量增加使右室射血时间延长，肺动脉瓣关闭进一步延迟特点：深吸气末出现，呼气相消失，常见于青少年，无临床意义。,.,82,通常分裂（generalsplitting）,机制：某些使右室排血时间延长的情况P2延迟某些使左室射血时间缩短的情况A2提前特点：是临床最常见的S2分裂；A2在前P2在后，深吸气更清楚；见于二狭、肺A狭窄以及二尖瓣关闭不全、室缺等,.,83,固定分裂（fixedsplitting）,机制：（房缺患者）呼气时右房回心血流减少，但由于存在左向右分流，右心血流仍然增加，排血时间延长，肺动脉瓣关闭延迟，致S2分裂吸气时虽然回心血量增加，但由于右房压力暂时性增加造成左向右分流减少，抵消了吸气导致的右心血量的增加，因此S2分裂的时距较固定特点：S2分裂几乎不受呼吸气影响，见于房缺,.,84,反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversedsplitting),机制：主动脉瓣关闭明显迟于肺动脉瓣特点：P2在前A2在后吸气时分裂变窄，呼气时分裂变宽见于主动脉瓣狭窄、重度高血压、LBBB,.,85,第二心音分裂示意图,.,86,（三）听诊内容,1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改变及临床意义5.额外心音（extracardiacsound）6.杂音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）,.,87,5.额外心音（extracardiacsound）,（1）舒张期额外心音：最多见（2）收缩期额外心音（3）医源性额外心音,指S1、S2之外听到的病理性附加心音，可构成三音律，少数构成四音律,.,88,（1）舒张期额外心音,1）奔马律（galloprhythm）2）开瓣音（openingsnap）3）心包叩击音（pericardialknock）4）肿瘤扑落音（tumorplop）,.,89,1）奔马律,系一种额外心音发生在舒张期（S2之后）的三音律由于常同时伴有心率增快，额外心音与S1、S2组成类似马奔跑的蹄声,根据出现时间早晚分三种：舒张早期奔马律（protodiastolicgallop）舒张晚期奔马律（latediastolicgallop）重叠型奔马律（summationgallop）,.,90,舒张早期奔马律（protodiastolicgallop）,发生机制：心室舒张期负荷过重心肌张力减低血液充盈引起室壁振动心肌顺应性减低临床意义：提示有严重器质性心脏病，见于各种心脏病引起的严重心功能不全,病理性S3，又称S3奔马律、室性奔马律,.,91,病理性与生理性S3的鉴别,健康人有严重器质性尤其是儿童和青少年心脏病的患者心率正常心率增快，多100bpm卧位时明显不受体位影响坐位或立位消失距离S2较远，较响距离S2较近，较弱,生理性S3病理性S3,.,92,舒张晚期奔马律（latediastolicgallop）,发生机制：由于心室舒张末压增高或顺应性减退，心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩产生的异常心房音听诊特点：S1之前，音调低，强度弱在心尖部稍内侧听诊更清楚临床意义：多见于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等,病理性S4，又称收缩期前奔马律、S4奔马律或房性奔马律,.,93,重叠型奔马律（summationgallop）,舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律同时出现，在心率相当快时在舒张中期互相重叠所引起，使此额外心音明显增强在心率较慢时不重叠则形成四音律常见于心肌病或心力衰竭,.,94,2）开瓣音（openingsnap）,发生机制：舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，使瓣叶振动产生的拍击样声音听诊特点：清脆、短促、响亮、高调，拍击样心尖内侧较清楚(S2后0.05s-0.06s)临床意义：提示二尖瓣瓣膜弹性和活动性尚好，是二尖瓣分离术的重要参考条件,又称二尖瓣开放拍击音,.,95,3）心包叩击音（pericardialknock）,发生机制：舒张早期，心室快速充盈时，由于心包增厚，限制心室舒张以致心室在舒张过程中被迫骤然停止，导致室壁振动而产生的声音听诊特点：中频、较响、短促，S2后0.090.12s，胸骨左缘易闻及。临床意义：见于缩窄性心包炎,.,96,发生机制：粘液瘤在舒张期随血流进入左室，碰撞房室壁和瓣膜，瘤蒂突然紧张产生振动所致听诊特点：S2后0.080.12s，声音类似开瓣音，但较晚，音调较低，且随体位改变临床意义：见于心房粘液瘤,4）肿瘤扑落音（tumorplop）,.,97,（2）收缩期额外心音,1）收缩早期喷射音（earlysystolicejectionsound）2）收缩中晚期喀喇音（midandlatesystolicclick）,.,98,1）收缩早期喷射音（收缩早期喀喇音）（earlysystolicejectionsound）,发生机制（三个）：扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动在主、肺动脉阻力增高情况下，半月瓣瓣叶用力开启产生振动狭窄的瓣叶在开启时突然受限产生振动所致听诊特点：清脆、短促、高调、爆裂样;S1后0.05-0.07s,.,99,1）收缩早期喷射音（收缩早期喀喇音）（earlysystolicejectionsound）,临床意义：肺动脉收缩期喷射音：见于肺动脉高压、肺动脉扩张、及肺动脉瓣狭窄、ASD、VSD肺动脉瓣区最响主动脉收缩期喷射音：见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄及关闭不全等主动脉瓣区最响,.,100,2）收缩中、晚期喀喇音（midandlatesystolicclick）,发生机制：由房室瓣（多为二尖瓣）收缩中晚期脱入心房，瓣叶突然紧张或腱索突然拉紧产生振动所致。听诊特点：高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka-Ta音S1后0.08