疼痛的药物治疗

.,1,疼痛的药物治疗,宁夏人民医院药剂科孟华,2,.,定义（IASP）,疼痛是一种机体实际存在或潜在的组织损伤所引起的或相关联的不愉快感觉和情感体验。机体在受到伤害性刺激时不仅感觉疼痛，同时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体运动性反应和自主神经内脏性反应。,组织细胞损伤和对机体造成不良影响，肉体和精神遭受痛苦,机体防御性反应避免机体受到伤害,3,.,4,.,感知,调节,传导,转换,疼痛发生机制,5,.,分类,从病程分急性痛慢性痛从人体的部位分头痛颈肩痛胸腹痛腰腿痛等,从疼痛的来源分皮肤痛肌肉、肌腱、韧带痛关节痛骨痛内脏痛神经痛等(含中枢性疼痛),6,.,疼痛程度的分类,从疼痛的强度分轻度疼痛中度疼痛重度疼痛,7,.,致痛病因分类,无菌性炎症椎管内外或关节内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损而引起的损害性疼痛。机械性压迫机体生物力学失去平衡，解剖位置改变，肌应力异常引起的神经血管受压性疼痛。（神经病理性疼痛）,8,.,部位分类,浅表痛由机械性、化学性、物理性的不良刺激引起皮肤、黏膜部位的疼痛。程度剧烈、定位精确多呈局限性如刀割、针刺。Adelta神经传递。深部痛内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局限性。C神经传递牵涉痛深部痛表现为远离病灶的浅表痛。深部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛。周围神经痛,9,.,疼痛的评定,10,.,11,.,Wong-Bakerfacespainratingscale,12,.,13,.,疼痛的治疗药物,第一阶梯：乙酰氨基酚和非甾类消炎药对创伤性剧痛和内脏痛无效第二阶梯：曲马多及复方制剂第三阶梯：阿片类镇痛药。急性痛和癌性痛辅助药：（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、抗抑郁药）。其它：局麻药。2肾上腺素能受体激动药。NMDA受体抑制药。神经妥乐平、甲鈷胺等。,14,.,2传导对乙酰氨基酚硬膜外阻滞局麻,1转换NSAIDSCOX-2抑制剂关节腔内注射局麻,4下行调节曲马多阿片类,3感知阿片类曲马多,AdaptedfromJulius413(6852):203,不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同,15,.,16,.,第一阶梯：NSAID分类,水杨酸类阿斯匹林,苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁)非那西林,有机酸类,奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）,吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）,昔康类美洛昔康（莫比可）,丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林),昔布类罗非西布(万络)塞来西布(西乐葆),NSAID,第一阶梯：NSAID分类,水杨酸类阿斯匹林,17,.,非甾体类抗炎药（NSAIDs）,花生四烯酸,前列腺素,催化酶,环氧化酶(COX),（有两种COX异构体）,COX-I结构酶存在于多种组织人体正常成分诱导产物PGE2等可保护胃粘膜,COX-II诱导酶存在于炎症部位炎症诱导产生诱导产物PG导致炎症介质释放,诱发疼痛和炎症,前列腺素,.,18,剂量依赖的毒性不能耐受,消化不良胃肠出血溃疡，出血/穿孔,上消化道,肾,液体潴留,浮肿，高血压肾功能不全/衰竭急性/慢性心衰,抗血小板作用,血管性水肿,支气管痉挛,促使血液丢失,高致敏性,NSAIDs关注安全性,19,.,GraumlichJF.PostgradMed.2001;109(5):117-20,123-8.,NSAIDs胃肠毒性,每年在美国由于NSAIDs引起的胃肠并发症住院100,000估计引起15,00016,500死亡每年在英国18,000例上消化道急症住院直接与NSAIDs使用有关(总数的30%)估计引起2,500患者死亡,Calculatedfrom:BlowerALetal.,AlimentPharmacolTher,1997,20,.,第二阶梯用药：弱阿片类药物,可待因的合成类似物.阿片受体低亲和力中枢镇痛药.,21,.,阿片类中枢性镇痛药可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对和受体的亲和力仅为受体的1/25。世界卫生组织疼痛治疗原则第二阶梯用药，适用于治疗中重度疼痛及不需要强阿片类药物的治疗。,曲马多,22,.,曲马多:副作用,头晕乏力头痛、紧张或焦虑激动肌肉震颤嗜睡视力模糊消化不良、呕吐、腹泻便秘口干,23,.,第三阶梯：强阿片类药物,常用吗啡、芬太尼与阿片受体结合产生镇痛作用急性疼痛患者用速效、短效药物慢性疼痛控、缓释药物爆发痛即释速效药物,24,.,慢性疼痛的概念,一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛。慢性疼痛是一种疾病。对患者影响：生活质量降低，躯体功能障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至自杀企图治疗目的：减轻疼痛，改善功能,25,.,常见的慢性疼痛性疾病,头面部痛颈肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛血管源性疼痛神经痛癌性疼痛心理性疼痛全身性疾病,26,.,慢性疼痛治疗的“新”药,阿片类药物即释口服药物控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮、羟考酮透皮剂型药物骨架扩散型芬太尼透皮贴剂多模式平衡镇痛配方及通安非阿片类药物抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林。抗抑郁药物：左洛复、文拉法辛等局部给药：利多卡因乳膏等。,27,.,疼痛辅助用药：抗癫痫药物最近十几年抗癫痫药物已经用来治疗许多非癫痫疾病的慢性疼痛第一代的抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠有钠通道阻滞作用对三叉神经痛、糖尿病有一定效果第二代抗癫痫药物：加巴喷丁、普瑞巴林不阻滞钠通道,不良反应更少慢性疼痛合并电击样痛有效果对带状疱疹后神经痛的治疗有效,28,.,加巴喷丁作用机制,加巴喷丁治疗神经痛的作用机制-对NMDA受体的拮抗作用-对中枢神经系统钙离子通道的拮抗和对外周神经的抑制作用-对GABA介导的传入通路的抑制（减少了兴奋性传入信号）,29,.,疼痛辅助用药：抗抑郁药物,分为：三环抗抑郁药(TCAD)、选择性血清素摄取抑制药(SSRI)、血清素去甲肾上腺素摄取抑制药(SNRI)、单胺氧化酶抑制药(MAOI)阿米替林是非选择性去甲肾上腺素和5羟色胺的重吸收抑制剂新的抗抑郁药物：文拉法辛、舍曲林、度罗西汀选择性5-羟色胺重吸收抑制剂新型抗抑郁药,抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收与老的抗抑郁药比较：抗胆碱能副作用更小,30,.,地西泮、舒乐安定、氯硝基安定等苯二氮卓类药与大脑边缘系统内BZ受体结合,开放氯离子通道,激动GABA受体镇静、催眠、