医疗保险政策解读.ppt

桓台县人民医院医保工作会议2015.10.10,01,医保患者出院流程,06,10,现阶段影响我院总控费用的因素及采取措施,医疗保险报销比例,医保患者入院流程,03,城乡居民大病报销,02,蛋白及丙球的使用,07,医疗保险付费方式,08,目前我院存在的实际情况,09,外伤审批,04,05,医疗保险政策解读基本医疗保险制度,原城镇居民基本医疗保险制度,原新型农村合作医疗制度,医疗保险政策解读基本医疗保险制度,个体经济组织,失业人员,企业,机关事业,自由职业者,医疗保险政策解读一、报销比例,城镇职工,注：以下所指报销比例为二级医院报销比例。,人员类别,医疗保险政策解读一、报销比例,注：以下所指报销比例为二级医院报销比例。,医疗保险政策解读二、城乡居民大病报销,自2015年1月1日起城乡居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用（基本统筹报销后自负部分+起付线）,一个医疗年度内城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿,医疗保险政策解读二、城乡居民大病报销举例,病人徐某2015年4月17日至2015年5月20日在我院神经外科住院，共产生医疗费用55109.64元该病人缴纳城乡居民医疗保险一档,即按70%的报销比例。,医疗保险政策解读三、医保患者入院流程,医疗保险政策解读四、外伤审批,外伤登记表,住院处将所交材料以图片形式上传到医保处确认后即可进行报销,住院处,联网窗口,医保外伤病人持住院证、病人身份证到住院处办理住院手续后领取外伤性疾病登记表由主治医师据实填写科主任核实后签字确认病人3日内将登记表门诊病历复印件身份证复印件社保卡一并交到住院处联网窗口进行联网登记,门诊病历复印件,身份证复印件,社保卡,住院证,病人身份证,医疗保险政策解读四、外伤审批,主治医师在填写外伤登记表时，应详细如实填写外伤发生时间、地点、原因及救治经过、入院方式。,医疗保险政策解读四、外伤审批,在门、急诊病历中，对外伤原因要实事求是作明确记录，不得使用“因外伤”、“不慎”、“被东西绊倒”及“从高处跌落”等含糊记录。,医疗保险政策解读五、生育审批,生育审批表,住院处将所交材料以图片形式上传到医保处确认后即可进行报销,住院处,联网窗口,生育病人持住院证、病人身份证到住院处办理住院手续领取生育审批表自行填写3日内将审批表身份证复印件准生证复印件诊断证明社保卡一并交到住院处联网窗口进行联网登记,身份证复印件,准生证复印件,社保卡,住院证,病人身份证,诊断证明,医疗保险政策解读五、生育审批,事业单位工作人员个体城乡居民,符合生育审批人员：,企业工作人员报生育保险女方为城乡居民，同时男方有生育保险，可以二选其一,有关生育保险：,可到户口所在地村委/计生办开据生育证明,符合生育条件但无准生证的：,注意事项,医疗保险政策解读六、医保患者出院流程,所有预交金收据,社保卡,办理出院结算,住院处,结算窗口,已联网的医保患者持所有预交金单据、社保卡到住院处结算窗口，办理出院结算。,注：2015年7月1日起，所有医保病人必须用社保卡联网、结算,医疗保险政策解读七、蛋白及丙球的使用,血浆白蛋白25g/l并伴有低蛋白血症临床表现,急性颅脑损伤引起颅内压升高72小时内使用的,病历复印件（白蛋白化验单）,明细,诊断证明,血浆白蛋白住院联网程序中不予报销，需经医保处审核后手工报销。,医疗保险政策解读七、蛋白及丙球的使用,人免疫球蛋白（丙球）住院联网程序中不予报销需经审批符合政策后给予手工报销,具体标准为：限儿童重症病毒感染,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式1.总额控制结算,总控费用目前是全国推广使用的结算方式,采取以收定支收支平衡略有结余的原则,总控费用等于住院医保病人总费用减去单病种结算费用减去据实结算费用减去恶性肿瘤结算费用,对医疗机构来说是以定点医院历史费用数据（一般为两年）和医保基金预算为基础进行指标的测算,报销比例,次均费用,人头人次比,需要注意的指标,逐年上升的趋势,住院总费用除以本期住院总人次,本期住院总人次除以住院总人数增减要合理,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式1.总额控制结算,血液透析（肾透析）、乳腺肿瘤微创手术，此类病人在出院时按相关规定结算,单病种结算是指以单个病种或治疗方式为核算单位的医保结算管理方式，目前我院实行的经医保付费的单病种有：,不占用总控指标,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式2.单病种结算项目,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式,单病种结算项目表,简单说就是医院给病人报销多少钱医保给医院多少钱,符合据实结算范围的费用不占用总控指标,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式3.规定病种结算项目,据实结算种类较多，有12种算,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式3.规定病种结算的12种项目,冠状动脉球囊扩张及支架植入术,心脏导管射频消融术,心脏永久起搏器安装术,冠状动脉搭桥术,心脏瓣膜置换术,人工全髋（半髋）关节置换术,人工膝关节置换术,人工肩关节置换术,开颅手术,血管支架植入术,胆道支架植入术,食管支架植入术,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式3、规定病种结算项目,高值耗材的使用要求：,定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力在保证医疗安全和质量的前提下选择使用价格适中的医用材料,要充分尊重参保人知情权充分告知高值医用材料的价格、性能及其他事项使用高值医用材料必须经参保人本人、监护人或家属知情同意后方可使用否则费用将由医院承担,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式,高值耗材限价表（部分）,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式,例：假如一名在职职工住院期间使用了一个吻合器我院收费5000元,高值耗材报销：最高支付限额80%报销比例,高值耗材限价举例,恶性肿瘤结算定额也因医院级别而不同二级医院的定额标准为12000元,不占用总控指标,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式4、恶性肿瘤结算项目,恶性肿瘤治疗是指对明确病理诊断为恶性肿瘤的病人实施手术或化疗、放疗治疗方式的总称符合上述治疗方式的纳入恶性肿瘤结算范围,但是假如一恶性肿瘤病人不因恶性肿瘤治疗住院则发生的医疗费用不属于恶性肿瘤结算范围,全年实际平均费用（全年恶性肿瘤总费用/全年总人次）在规定定额以内的，医院平时扣除费用全部返还,定额标准的120%实际平均费用定额标准医保负担70%，医院负担30%,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式4、恶性肿瘤结算项目,定额标准的150%实际平均费用定额标准的120%医保负担30%，医院负担70%,实际平均费用定额标准的150%全部由医院承担,清算政策：,市、县离休人员每人每年的定额指标为29981元,现签约我院的有166名县离休人员和13名市离休人员,医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式5.离休人员费用结算,截止2015年2季度底已超支约150万元,超支部分将由医院负担25%,截止到2015年6月底职工实际人数为277人超约41万,分析原因：职工人数少，每次住院花费的费用较高，较难摊低平均费用。,医疗保险政策解读九、目前为止，我院存在的实际情况1、恶性肿瘤病人费用,恶性肿瘤病人,截止到2015年6月底居民实际人数为716人总计未超,分析原因：居民人数多，且花费费用较低，平均费用较易摊低,经过各科室的努力，情况大有好转,7-9月份余200000但仍超支210000,医疗保险政策解读九、目前为止，我院存在的实际情况1、恶性肿瘤病人费用,本年度还余3个月，如果各科室继续控制好费用，我们就可以把超支数弥补回来,医疗保险政策解读九、目前为止，我院存在的实际情况2、我院的总控费用,市医保处自2008年对职工的医疗费用进行费用总控，有滚动结余，但是结余数越来越少,自2015年对居民的医疗费用进行费用总控，居民基金从新农合整合开始就是负结余,职工和居民使用各自的总控指标，不能混用,医疗保险政策解读九、目前为止，我院存在的实际情况2、我院的总控费用,2015年，市医保处给我院分配的总控指标：,职工总控为4010万，每月为334万元；居民总控为10710万，每月为892.5万元,截止到2015年8月底，职工：扣189万；居民：扣403万,01,02,03,医疗保险政策解读十、现阶段影响我院总控费用的因素及采取的措施：,1.自费药品的使用：显而易见，影响了报销比例,2.高值耗材的使用：使用高值耗材数量多，价格高，既加重了病人负担，降低了报销比例，又增加了次均费用。,3.高价药品的使用,01,02,医疗保险政策解读十、现阶段影响我院总控费用的因素及采取的措施：,为了优化各项医保指标（报销比例、次