医疗质量管理考核标准(医务科)

XXXXX医院 医疗安全质量管理考核记录本 医 务 科 2016年 月 检查科室 非手术科室： 内一科、内二科、儿 科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科 手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科 辅检科室： 影像科、功能科、检验(输血)科、病理科 注：1、医疗质量关键环节 危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等 2、重点部门 急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房 3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级： 级事件(警告事件) 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永 久性功能丧失。 级事件(不良后果事件) 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件(未造成后果事件) 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件(隐患事件) 由于及时发现错误，但未形成事实。 非手术科室医疗质量管理考核标准(100分) 科室： 日期： 年 月 日 考核 得 考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.质控小组活动记录每月1次 1.科室2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分 质量管3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小 理工作 4.科室会议记录不全 组未开展质控活动扣5分 (15分) 5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及 诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无 带教签字 2.依法 3.无资格医师独立值班.会诊.手术或执业 每项不符合要求扣2分 有创操作 (15分) 4.开展新技术新业务准入及质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.主要诊断不符合(疑难病例除外). 诊断不全面.不规范或遗漏并发症的 诊断 2.因未及时为患者施行应做的必要检 查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊. 3.住院抽查住院病历.重点考核本 误治(含手术)或病情加重.住院时间 患者诊科前5位住院病种和疑难 延长者 疗工作 危重病例每项不符合要求 3.不执行上级医师查房意见或对上级 (10分) 扣1分 医师查房意见无记录 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否 24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医 学.医学伦理学要求 1.每项病历缺陷扣1分 1.抽查运行病历及出院病历，检查病 4.医疗2.每处医师未签字扣0.2 历书写质量 文书质分 2.抽查申请单.处方，检查书写质量 量 3.病历出现拷贝扣2分 3.病历未及时打印视为未完成 (10分) 4.出现丙级病历该项不得 4.甲级病历95%，无丙级病历 分 抽查运行病历及出院病历，重点检查 与医疗质量和患者安全有关的核心制 度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.技1.各种医疗工作制度落实 术准入等相关记录 执行，一项不符合扣1分 5.医疗 2.查住院时间超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2 工作制 3.违反医院首诊负责制.急诊管理规分 度执行 定和危重病人抢救制度延误抢救者 3.危重病人未及时下病危 情况 4.输血适应症掌握情况 或未书写抢救记录扣2分 (10分) 5.成分输血使用率95% 4-8.考核要点一项达不到 6.输血前检查项目齐全.审批.核对流要求扣1分 程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 8.积极开展自体血回输的临床应用 考核 得 考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.未开展单病种管理扣5 6.单病 1.检查单病种管理制度，查相关登记 分 种及临 2.检查临床路径管理工作，检查是否2.未开展临床路径工作扣5 床路径 规范执行临床路径.入径率.变异分分 管理 析.有无患者知情同意书.满意度调查 3.考核要点达不到要求每 (10分) 项扣2分 1.抽查运行病历及出院病历，检查患 7.患者者安全目标落实情况 安全目2.检查危急值登记.处理记录 1项不合格扣2分 标 3.检查口头医嘱执行情况 (10分) 4.检查不良事件报告情况 5.检查毒麻精药品管理 8.医患1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知1.医患沟通.知情告知不达 沟通情执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检要求，每项扣0.2分 况 查及操作.术前等 2.医患沟通不当引发医疗 (5分) 2.对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项不得分 1.不良事件未上报扣1分 1.检查相关记录：不良事件登记上报 9.医疗 2.有过失投诉扣1分 记录. 安全管 5.其他不符合要求每项扣1 2.统计科室投诉情况 理(5分) 分 3.有无私自外转病人或院外取药 1.出院病人随访率不达标， 10.出院 1.检查每月随访登记记录，出院病人 每降低1个百分点扣0.1分 病人随 随访率大于80% 2.无特定患者随访扣1分 访 2.检查特定患者随访记录 3.未进行随访不得分 (5分) 11.医疗1. 完成医院下达的医疗任务情况 要点一项不符合要求扣1 工作任2.检查科室对下级医疗机构进行技术 分 务 指导.人员培训执行情况 (5分) 3.检查科室执行医院指令性任务情况 本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 手术科室医疗质量管理考核标准(100分) 科室： 日期： 年 月 日 考核 得 考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.质控小组活动记录每月1次 1.科室质2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分 量管理工3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小 作 4.科室会议记录不全 组未开展质控活动扣5分 (10分) 5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规 及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱 无带教签字 2.依法执 3.无资格医师独立值班.会诊.手术业 每项不符合要求扣2分 或有创操作 (10分) 4.开展新技术新业务准入质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断 不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行必要检查或 病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误 治(含手术)或病情加重.住院时间延3.住院患抽查住院病历.重点考核本 长者 者诊疗工科前5位住院病种和疑难危 3.不执行上级医师查房意见或对上作 重病例每项不符合要求扣1 级医师查房意见无记录 (10分) 分 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是 否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医 学.医学伦理学要求 1.抽查运行病历及出院病历，检查病1.每项病历缺陷扣1分 历书写质量 4.医疗文2.每处医师未签字扣0.2分 2.抽查申请单.处方，检查书写质量 书质量 3.病历出现拷贝扣2分 3.病历未及时打印视为未完成 (10分) 4.出现丙级病历该项不得 4.甲级病历95%，无丙级病历 分 抽查运行病历及出院病历，重点检查 与医疗质量和患者安全相关核心制 度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.1.各种医疗工作制度落实 技术准入等相关记录 执行，一项不符合扣1分 5.医疗工 2.检查住院超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2分 作制度执 3.违反医院首诊负责制.急诊管理规3.危重病人未及时下病危 行情况 定和危重病人抢救制度延误抢救者 或未书写抢救记录扣2分 (10分) 4.输血适应症掌握情况 4-7.考核要点一项达不到 5.开展成分输血，成分输血率95% 要求扣1分 6.输血前检查项目齐全.审批.核对 流程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 1.检查单病种管理制度，查相关登记 6.单病种1.未开展单病种管理扣5分 及临床路2.检查是否规范执行临床路径.入径2.未开展临床路径扣5分 径管理 率.变异分析.有无患者知情同意书.3.考核要点达不到要求每 (5分) 满意度调查 项扣2分 考核 得 考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 严格执行围手术期管理制度 1.抽查病历，考核本科前5位住院病 种，检查术前准备情况是否规范，检 查术前小结.术前讨论执行情况，重 7.手术管点查术前诊断.手术适应症.术式.选 考核要点一项达不到要求 理 择预防抗菌药.风险防范等是否适当 扣1分 (15分) 2.术中管理.术后处置是否符合规范 3.检查重大手术.外请专家手术是否 进行审批 4.检查是否建有手术质量管理数据 库并进行定期分析 抽查运行病历及出院病历，检查患者 安全目标落实情况 8.患者安 1.检查危急值登记.处理记录 全目标 1项不合格扣2分 2.检查口头医嘱执行情况 (10分) 3.检查不良事件报告情况 4.检查毒麻精药品管理 1.抽查病历，检查医患沟通.知情告1.医患沟通.知情告知不达 9.医患沟 知执行情况包括病情.诊疗计划.特标，每项扣0.2分 通情况 殊检查及操作.术前等 2.医患沟通不当引发医疗 (5分) 2.对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项不得分 1.不良事件未登记.上报各 1.检查不良事件登记上报记录等 10.医疗扣1分 2.统计科室投诉情况 安全管理2.有过失投诉扣1分 3.有无私自外转病人或院外取药 (5分) 3.其他不符合要求扣1分/ 项 11.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人1. 未进行随访不得分，每 病人随访 随访率大于80% 降低1个百分点扣0.1分 (5分) 2.检查特定患者随访记录 2.无特定患者随访扣1分 1.完成医院下达的医疗任务情况 12.医疗 2.检查科室对下级医疗机构进行技 工作任务 要点一项不符合要求扣1分 术指导.人员培训执行情况 (5分) 3.查科室执行医院指令性任务情况 本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 急诊科医疗质量管理考核标准(100分) 检查日期： 年 月 日 考核 得 考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看工作计划和质控小组活动记 1.科室录； 医疗质2.查看工作制度及落实记录； 量与安3.科室紧急替代制度.人员联系方式 每项不符合扣2分 全管理是否有效及时更新； 小组 4.提问各级人员岗位职责； (10分) 5.各项管理指标有数据统计，分析评 价整改记录； 1.固定急诊医师不少于在岗医师的 2.人员 75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上职称医师不少于70%； (5分) 3.科主任具有副高及副高以上职称 1. 查看科室培训计划； 2. 查看科室培训考核记录并是否按 照规范进行； 3.培训 3. 查看排班本，执业是否合乎规范要 管理 每项不符合扣3分 求； (10分) 4. 查看重点病种培训资料并提问有 关人员； 5.技能培训考核及再培训记录； 1.查看抢救流程； 4.急诊 2.查抢救记录是否主治以上主持.书抢救工 写是否规范； 作的管每项不符合扣4分 3.抢救记录符合要求 理 4.是否定期有分析总结； (10分) 1.查看制度提问掌握情况； 5.急诊 2.留观病人是否请专科会诊，48小时留观患 是否上报，登记是否全面； 者的管每项不符合扣5分 3.医师查房时是否核对患者信息，危理 急值登记，处置有记录； (10分) 1.急诊抢救患者优先住院的制度及机 6.急诊 制； 患者优 2.急危重症患者流向情况的分析记 先住院每项不符合扣3分 录； 的管理 3.查看病历是否告知； (10分) 4.滞留留观病人上报.处置登记本； 1.重点病种急诊服务会诊是否及时； 7.重点2.查看培训与教育记录； 病种的3.查看留观病历重点病种患者急诊诊 管理 疗过程的记录； (10分) 4.查看按照病情分级登记，重点病种 有服务时限的病历及登记本； 1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情 8.会诊 况 管理 每项不符合扣2分 2.会诊记录.会诊登记本符合要求； (10分) 3.会诊医师资质符合要求 考核 得 考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1. 查看检诊分诊人员排班本； 9.预检2. 查看分诊登记本； 分诊 每处不符合扣2分 3.查看检诊分诊人员培训记录 (5分) 4.查看定期分析检诊分诊总结记录； 1.查看病历中急诊创伤患者“严重程 10.病情度评估”记录 评估管2.查看定期对结果进行评价.总结.分 每处不符合扣5分 理 析表； (10分) 留观.门诊病人转科住院时要有注意 事项告知内容 急诊内.外科，院前急救科要有相应的 11.科室 应急预案，并实施演练，外科主要为 级应急 多人创伤，门诊病人突然增多的应急每处不符合扣5分 制度 预案内科为群体性的多人发病，门诊 (5分) 病人突然增多的应急预案 12.院前 与院内1.查看院前急救登记本； 每处不符合扣5分 交接 2.查看急诊与住院科室交接登记 (5分) 本月存在的问题及持续改进建议： 检查人 年 月 日 门诊质量管理考核标准(100分) 检查日期： 年 月 日 考核 得 考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.各科室工作人员要提前到岗，按时 开诊 2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求， 3.坚守岗位，做到不迟到，不早退， 扣1分 1.组织不脱岗，不串岗 4-5每发现一次扣1.5分 纪律 4.不得为谋求经济利益向外介绍病 6 未按要求完成，扣1分； (8分) 人.检查与购药 无记录扣1分；记录不完善 5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂 扣0.5分 人员逗留 6.圆满完成医院下达的各项指令性 任务 1.门诊专家排班相对固定，每周例会 交下周排班表 1.未按时报送排班表，扣2 2.出诊2.因故不能按时出诊者，经科主任批分 管理 准，提前1天报科室负责人 2.擅自换班者，扣1分 (6分) 3.认真落实普通门诊.专家门诊职 3.职责落实不到位，一次扣1 责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊分 疗质量 每缺一项扣2分，未随工作 3.科室的不断延伸完善，扣1分 1.检查科室质量控制小组制度.职 质控小质控记录不规范，扣3分； 责.质控记录完成情况 组 未提出整改措施或未落实到 2.检查上报资料 (10分) 人，每一项扣1分 未上报医务科，扣2分 1.突发事件(包括突发公共卫生事 件.灾害事故等)应急预案，能及时. 1.未及时妥善应对院内突发 4.突发妥善处理医院内部发生的突发事件 事件，扣2分 事件应2.积极参加突发事件模拟演练，并能 2.不参加模拟演练，扣2分 急能力 积极救治病员 3.执行制度不力发生意外， (5分) 3.严格落实防火.防盗.防患者意外 扣1分 等制度，保证医院医务人员及患者安 全 5.医疗 1.门诊病历书写合格率90% 每份病历不合格，扣1分 文书书 2.门诊处方书写合格率95% 每份处方不合格，扣1分 写 3.各种申请单合格率95% 每份申请单不合格，扣1分 (15分) 1.严格落实门诊首诊负责制，记录健 全，不得以任何理由推诿病人 1.未按要求执行，一次扣1 2.急诊抢救病人及时积极组织抢救，分 院内急诊会诊在10分钟内到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.对未能明确诊断的门诊患者及时3.不符合要求，一次扣1分 组织会诊.留观或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.轻度6.诊疗 4.有无诊疗缺失 缺陷，根据实际情况处罚 质量 5.严禁无适应症开大处方 5.违反规定扣1分/张 (15分) 6.门诊与出院诊断符合率90% 6. 不达标，扣1.5分 7.严格落实门诊会诊制度及多学科7.未落实，扣1分 综合门诊管理制度 7.不达标扣2分. 8.门诊3日确诊率95% 8.不达标，扣1.5分. 9.急诊抢救成功率80% 考核 得 考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.诊断错误，每例扣1分； 1.诊断准确，填写疫情报告卡完整， 疫情卡填写不完整，扣0.5 7.传染报卡及时 分，不及时报卡，扣0.5分 病管理 2.医护人员严格执行手卫生规范 2.未执行，一人次扣0.5分 (10分) 3.对确诊的传染病患者及时隔离.治 3.不及时完成工作，一项扣 疗.留验.观察.妥善安排处理 0.5分 1.严格执行危急重症患者优先处置 1.未建立登记本，一次扣2的制度和程序 分 2.落实首诊负责制，不得以任何理由 2.未执行，发现一次扣1分 推诿病人 8.优化 3.人员配置不合理，一次扣13.做好弹性排班，缩短高峰时段患者服务流 分 门诊等候时间 程 4.未执行扣2分 4.开诊双休日门诊.节假日门诊 (12分) 5.未执行扣1分 5.积极开展同级医疗机构检验结果 6.无专业宣传，扣1分 互认工作，实行“一单通” 开展形式多样的卫生宣教 投诉1人次，扣1分 1.加强医患沟通，主动服务，用心服 9.服务 病人满意度调查低于90%，扣务，尊重病人的知情同意权，工作中 态度 2分；每月满意度排名最后2无因沟通不到位所导致的投诉 (5分) 名，各扣1分 2.病人满意度调查90% 1.全面使用电子叫号系统接诊，维持 良好的就诊秩序，一室一医一患 10.诊疗 2.查体等治疗性科室，对病人要给予 秩序 一项不达标，扣2分 适当遮挡，以保护病人的隐私 (6分) 3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无 污水.污物 1.门诊各窗口服务对象等候时间 10分钟 2.常规检验.检查项目自检查开始到 出具结果时间30分钟急诊常规检 查项目出具报告时间30分钟，急11.窗口 诊生化出具报告时间2小时 管理 一项不达标，扣2分 3.大型设备常规检查项目自检查开(8分) 始到出具检查报告时间24小时， 影像常规检查项目自检查开始到出 具检查结果时间30分钟，急诊影 像检查项目出具报告时间30分钟 本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 麻醉科医疗质量管理考核标准(100分) 检查日期： 检查人员： 考核 得 考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理小组质 控记录 1.麻醉 2.随机提问工作制度及岗位职责 科室质 3.查看诊疗规范的落实情况，查看各每项不符合要求扣3 量与安 种制度的培训记录 分 全管理 4.查看麻醉数据库 (15分) 5.对麻醉质量有分析.总结.评价记 录 1.检查科室人员技术准入情况(资格 2.麻醉 证书) 医师资 2.随机提问麻醉医师资格分级授权 格分级每项不符合要求扣 制度及流程 授权管2.5分 3.有无越权麻醉记录 理 4.查看科室对麻醉医师能力评价与 (10分) 再授权的档案资料 3.患者1.每缺一项制度2分 1.查看麻醉讨论记录及总结分析资 麻醉前2.无麻醉讨论记录扣 料 病情评1分 2.抽查病历检查手术风险评估.术前 估和麻3.无讨论分析扣2分 麻醉准备及综合评估的执行情况 醉前讨4.病例中的病情评估 3.有无术前讨论制度及麻醉前病情 论 一项不符合要求扣1 评估制度 (10分) 分 1.抽查病历，考核三步手术安全核查1、 检查病历中每项 4.麻醉 的执行情况 缺陷扣2分 计划及 2.检查麻醉单书写是否符合书写规2、 麻醉单记录不规 麻醉知 范 范每处扣1分 情同意 3.检查科室质控员检查资料与反馈3、 麻醉单内容简单 管理 记录 扣1分 (15分) 4.科室无资料扣2分 6.麻醉1.意外及并发症及时报告 过程中2.有麻醉意外及并发症的处理规范 的意外及流程 材料检查每处不合要 与并发3.处理过程记录于病历/麻醉单中 求扣2分 症处理 4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定 (10分) 期自查.分析.整改 1.监护结果和处理均有记录 7.麻醉2.转出的患者有评价标准(全身麻醉 复苏室患者Steward评分) 每项不合要求扣2分 管理 3.有患者转入.转出麻醉复苏室交接 (10分) 流程，内容.时间等记录完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得 考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看术后镇痛治疗规范的培训记 录 8.术后 2.提问麻醉医师掌握操作规范及流 患者镇 程的情况 每项不符合要求扣2 痛治疗 3.检查麻醉效果评价记录 分 管理 4.检查科室自查.分析整改资料 (10分) 5.检查病人术后镇痛的器械与药品 使用情况 1.麻醉科与手术科室和输血科查看 9.自体有效沟通记录 输血及2.抽查病历，按临床用血管理检查 每项不符合要求扣2 术中输3.检查用血效果评价记录 分 血管理 4.抽查术中输血的制度与流程的知 (10分) 晓情况.执行情况 5.查看术中用血的总结分析资料 本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 重症医学科质量考核标准(100分) 检查日期： 年 月 日 考核 得 考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.现场查看基本设置.有效床位.预留床 位.设施配备备用完好 2.设备保养.维护.校验.使用记录本设备 1.科室 有使用说明，及时设置设备报警数值(如心 设置基考核要点不达标 电图报警数值设置)，设备备用完好 本要求 每项扣2分 3.查看科室人员配备. 医师人数与床位数 (10分) 之比081，护士人数与床位数之比达 到2531 4.查看信息数据传递情况及院感监控情况 1.查看相关制度与程序.医护人员准入资 格证明 2.医护人员培训考核材料. 考核合格证书 或证明,无考核上岗视为不合格 2.科室 3.保洁员培训考核材料 技术资考核要点不达标 4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权格管理 每项扣2分 管理资料 (20分) 5.定期考核再培训.再授权资料 6.现场提问或演示重症医学科基本技能要 求 1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责. 各项技术规范流程.转入转出标准及相关 流程.收治范围，抗生素使用相关管理规 定.分级查房制度及执行程序.多学科协作 与支持机制.落实核心制度的相关规定与3.危重提问不熟练每人 措施 患者管次扣1分 2数据统计显示符合率合格 理 其他考核要点不 3转入转出无推诿现象 (20分) 达标每项扣2分 4培训考核资料 5科室定期开展针对性质量评价 6查阅病历及排班本，体现分级查房制度. 主治医师以上负责诊疗活动 7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期 分析总结制定整改措施持续改进 8.其他考核要点不达标每项扣2分 1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录 相关制度规范 2.管理小组活动记录，分析总结记录.要求 有数据体现 4.科室考核要求每项不 3.完整的质量管理资料，体现持续改进成 质控管合格扣2分 效运用情况 理 提问回答不合格 4.提问相关应急预案 (20分) 每项扣1分 5.医疗安全不良事件报告制度落实情况 5.统计情况.并提问相关流程 6. 有防范意外伤害事件的措施与处置突 发事件应急预案 考核 得 考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.抗菌药物临床应用相关指标.抗菌药物 合理使用率90% 2.非预期的24/48小时重返重症医学科率. 3.呼吸机相关性肺炎()的发生率 4.中心静脉导管相关性血行性感染率. 5.导尿管相关的泌尿系感染率 5. 指标6.重症患者预期死亡率与实际死亡率 管理 7.重症患者压疮发生率 (30分) 8各类导管管路滑脱与再插率 9.人工气道脱出例数等 10.转入转出患者与标准的符合率90% 11.有落实相关指标的具体措施，并根据相 关指标的分析改进质量与安全管理有持续 改进的具体措施，数据资料显示持续改进 有成效. 本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 检验科质量管理考核标准(100分) 检查日期： 检查人员： 考核 得 考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质 1.科室质 控记录 量管理工考核要点一项不 2.是否按时参加医院及科室会议.及时传 作 达标扣2分 达会议内容 (10分) 3.科室会议是否记录齐全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及 2.依法执诊疗规范.操作规程执行落实情况 考核要点一项不 业 2.检查科室人员准入执行情况 达标扣1分 (5分) 3.检查科室开展新技术准入及质控记录 4.检查执行技术操作规程情况 3.临床检1.检查科室开展检验项目及检验方法 验项目开2.检查有关资料及记录 考核要点一项不 展情况 3.现场抽查日间.夜间的急诊检验工作 达标扣1分 (10分) 4.检查新技术.新项目开展情况 1.检查科室质量控制人员资质 2.检查室内质控.室间质评的有关资料. 合格证明 4.全面质3.检查失控记录和失控处理程序(临床化 量管理与学.检验学.血凝.尿液化学.病毒免疫.病毒 考核要点一项不 持续改进PCR等室间质评全面合格(PT80%)临床 达标扣2分 落实情况 微生物室间质评全年细菌鉴定正确率 (25分) 80%) 4.检查对床旁检验项目比对和质量控制 记录 5.检查标本查对制度执行情况 1.检查检验结果报告时限(急诊.平诊检验 结果按规定时间出具报告急诊检验报告 时间，临检项目30分钟，生化.免疫常 规项目2小时；临检常规项目30分钟， 5.检查报 生化免疫常规项目1个工作日，微生物 告审核制考核要点一项不 常规项目4个工作日，时限符合