内分泌性高血压

.,内分泌性高血压,解放军401医院内分泌科王春滨,.,内分泌性高血压属于继发性高血压，是指由一定的内分泌疾病引起的高血压特点：一经确诊，多可通过手术或其他方法得到根治或有效治疗，原发病治愈后高血压随之消失,高血压病,.,按部位大致分类：,下丘脑和垂体甲状腺甲状旁腺肾上腺:髓质皮质胰腺性腺,.,按表现分类,以高血压为主要表现的内分泌疾病有高血压表现的内分泌病,.,以高血压为主要表现的内分泌疾病,1常见：皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤2少见：先天性肾上腺皮质增生（肾上腺经典）,真有,中心,.,垂体肢端肥大症或巨人症甲状腺甲状腺机能亢进甲状腺机能减退甲状旁腺甲状旁腺机能亢进胰腺糖尿病,有高血压表现的内分泌病,伴随,可以有,.,生长激素分泌过多性高血压,机理尚不十分清楚，可能与下列因素有关：（1）GH促进水钠潴留，引起细胞外液增多（2）GH促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮（3）高水平的GH使肾素-血管紧张素分泌增多，使外周阻力增加（4）GH分泌增多可使心肌肥大，心输出量增加，血容量增多（5）GH产生过多连同肝产物IGF-1能促使生长，产生阻力血管增厚及潴钠，参与高血压形成,.,诊断要点,（1）肢端肥大或巨人症的临床表现（2）垂体肿瘤压迫症状（3）血清GH、尿GH、血IGF-1升高（4）影像学检查资料,.,甲亢性高血压,（1）以收缩压升高为主，舒张压正常或稍低，脉压差增大。（2）随甲亢的控制，血压可渐降至正常,.,甲亢性高血压的发生机理,（1）血循环中甲状腺激素增高，代谢亢进，心输出量增加，致收缩压升高。（2）甲状腺激素加强心肌对儿茶酚胺的敏感性。（3）因产热增多，外周血管扩张，动静脉吻合支增多，致舒张压正常或稍降低。,.,甲减性高血压,（1）以舒张压升高为主。（2）随甲减的治疗，甲功恢复正常后，血压可降至正常,.,甲减性高血压的发生机理,甲减时甲状腺激素分泌减少，组织对氧的需要量减少，血流量和血容量均减少，因产热减少周围血管收缩，导致外周血管阻力增加，出现高血压。,.,诊断要点,（1）甲减的临床表现（2）甲功检查：FT3、FT4降低，TSH升高提醒：冠心病表现肌酶增高,.,甲旁亢性高血压,（1）PTH分泌过多血钙：直接作用于血管壁使血管壁的张力增加使肾素和儿茶酚胺（2）甲旁亢常引起肾脏损害致血压升高,.,诊断要点,（1）甲旁亢的临床表现（2）实验室检查：高血钙、低血磷、高尿钙、血PTH,.,肾上腺性继发性高血压,皮质醇增多症嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症先天性肾上腺皮质增生（少见）,主力,.,肾上腺-组织学,皮质：由外内球状带：盐皮质激素ACTH束状带：糖皮质激素网状带：氮皮质激素髓质：分泌儿茶酚胺人主要为肾上腺素（85%）,.,反馈调节_糖皮质激素,CRH+_ACTH+F,.,盐皮质激素的调控肾素血管紧张素系统(RAS)血容量、肾动脉压、致密斑钠负荷、低血钠等肾小球旁器肾素分泌血管紧张素原（肝脏）血管紧张素血管紧张素肾上腺醛固酮分泌肾脏潴钠血容量扩张肾动脉压力或容量肾素分泌,主要,.,盐皮质激素的影响因素,电介质：钾离子：直接作用球状带Aldo钠离子：通过调节肾小球旁器细胞合成来影响Aldo合成高钠饮食血容量肾素合成Aldo低钠饮食血容量肾素合成AldoACTH：次要，使Aldo分泌心钠素（ANP）：抑制肾素和醛固酮，利尿、排钠多巴胺和血清素,脱逸现象,.,类固醇激素合成途径,胆固醇17羟化酶(DHA)5孕烯醇酮517羟孕烯醇酮脱氢异雄酮5雄烯二醇17羟化酶孕酮17羟孕酮4雄烯二酮睾酮21羟化21羟化脱氧皮质酮（DOC）脱氧皮质醇（S）雌酮雌二醇11羟化酶11羟化酶皮质酮（B）皮质醇（F）18羟皮质酮醛固酮(球)(束)(网),皮质醇增多症,定义：肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素血压升高的特点：75以上的患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等度升高，对降压药治疗无明显疗效,.,血压升高的机理,（1）皮质醇加强去甲肾上腺素对心、血管的收缩作用（2）除皮质醇外，11-去氧皮质酮等盐皮质激素分泌增多，致体内水钠潴留（3）皮质醇加强心肌收缩力，提高心搏出量和左心指数。（4）促进肝脏合成血管紧张素原，由于肾素底物增加，使转化为血管紧张素增加（5）小动脉硬化：由于长期血压升高，导致广泛的小动脉硬化，从而加重血压升高,病理生理和临床表现,脂代谢障碍脂肪动员和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)满月脸(moonface,facialfullness)水牛背,病理生理和临床表现,蛋白质代谢障碍蛋白质分解增强皮肤菲薄，淤斑紫纹(striae),糖代谢异常促进糖异生、拮抗胰岛素糖耐量减退、糖尿病,电解质紊乱潴钠、排钾浮肿、低血钾高血压抗感染能力下降,病理生理和临床表现,造血系统改变刺激骨髓多血质外貌(plethora)性功能障碍雄激素过多，促激素下降月经不规则，多毛，男性化表现,神经、精神障碍皮肤色素沉着,主要临床表现,向心性肥胖95.1高血压88.9多血质80.4多毛77.9月经紊乱76.7痤疮76.1,紫纹73.2色素沉着46.0感染35.5浮肿34.9背痛20.4,瑞金医院内分泌科资料,.,实验室检查,血浆皮质醇水平升高且昼夜节律消失24h尿游离皮质醇地塞米松抑制实验（大、小）血清ACTH测定ACTH兴奋实验等协助病因及病变部位的诊断血糖、电解质,.,影像学检查,肾上腺垂体胸部,病因,Cushing病-垂体ACTH微腺瘤垂体分泌ACTH过多双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇Cushing综合症-原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)自主分泌大量皮质激素不受垂体ACTH控制瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩,ACTH依赖性65-70%,非ACTH依赖性30%,病因,异位ACTH综合征垂体外的肿瘤产生ACTH-刺激肾上腺皮质增生-分泌大量皮质激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见异位CRH综合征其他部位的肿瘤产生CRH-刺激垂体分泌大量ACTH-肾上腺皮质分泌大量皮质激素不依赖ACTH的双侧结节性增生或结节性发育不良,拟诊库欣,24h尿F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验,正常,异常,确诊库欣,假库欣,忧郁、酗酒,排除库欣,进一步检查,库欣综合征的诊断步骤,确诊库欣,垂体性肾上腺性异位性,8mgDX抑制试验垂体CT/MRI肾上腺CTACTH胸部CT/MRI,/,/增生,腺瘤,/增生,腺瘤,正常,正常,库欣综合征的诊断步骤,X,X,正常,正常,异常,.,原发性醛固酮增多症,由于肾上腺皮质肿瘤或增生引起的醛固酮分泌过多产生的临床以低血钾、高血压为主要症状的疾病,.,以前报告原醛症在轻到中度高血压病人中的患病率小于1%，而且将低血钾作为诊断条件；但目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于10%；最近的研究还显示仅有9%37%的病人有低血钾，因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5毫摩尔/升；低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。,欧洲原发性醛固酮增多症诊断治疗指南（2008年）,.,对原醛高发人群进行筛查,BP160179/100109mmHg的患者，顽固性高血压患者，合并自发性或利尿剂所致低钾血症、肾上腺意外瘤、早发高血压或脑血管事件家族史（40岁前发病）的高血压患者，以及全部原发性醛固酮增多症患者中存在高血压的一级亲属,.,高血压的特点,最早出现的症状，几乎见于每一病例的不同阶段中等度血压增高，以舒张压升高较明显呈良性进展对降压药疗效差。,.,血压升高的机理,（1）醛固酮增多，使肾远曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水钠重吸收，钾丢失，导致钠水潴留，血容量增加。（2）细胞外钠向细胞内转移，血管壁钠浓度增高，对加压物质反应增强。醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应（3）由于钠回收增多，促使动脉平滑肌内水潴留，导致血管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增加，使血压升高。,.,临床表现,1高血压：最早出现，中等度血压增高。2低血钾综合征：肌无力及周期性麻痹为最常见的症状，常劳累后出现。此外有肢端麻木、手足搐搦。3心肾表现：多尿、夜尿增多、继发口渴和尿路感染。心电图低钾图形，如Q-T延长，T波低平、倒置，T、U波融合，可有室上速等心律失常。,.,诊断要点,（1）有高血压、低血钾症状应考虑进行相关检查（2）如血钾低，碱血症，尿钾高，螺内酯试验阳性（320-400mg/dX1-2周）可初步诊断（3）有高醛固酮、低肾素血管紧张素（利尿剂+站位也不能显著升高）可确诊（4）立位醛固酮/肾素活性比值ARR240（pg/ml:ng/ml/h）,敏感93%特异94%,.,指南诊断推荐,运用血浆醛固酮与肾素比值（ARR）在上述病人中筛选原醛症病人。选择下述四种试验之一并根据结果作为确诊或排除原醛症的依据，即口服钠负荷试验、盐水输注试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验。试验前应停用对测定有影响的药物。,.,原发性醛固酮增多症的分型,醛固酮瘤增生性原醛：特发性醛固酮增多症原发性肾上腺皮质增生糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症产醛固酮性肾上腺癌异位分泌醛固酮的肿瘤,.,病因,1、肾上腺醛固酮瘤：占60%85%。多为单侧性、直径3cm、平均1.8cm2、特发性醛固酮增多症（IHA）：占30%。双侧球状带增生发生机理：CNS某些血清素能神经原的活性异常刺激垂体产生ASF、-LPH、-MSH肾上腺皮质球状带增生分泌醛固酮是AT2依赖性的、球状带对AT2过分敏感,.,3、原发性肾上腺皮质增生：1%。单或双侧增生4、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：1%是一种常染色体显性病特点：糖皮质激素可抑制醛固酮过量分泌生化特点：18-羟及18-氧皮质醇明显增多5、醛固酮癌：1%。明显高醛固酮、严重低血钾、碱中毒6、分泌醛固酮的异位肿瘤:少见，肾脏、肾上腺残余组织或卵巢,.,鉴别诊断,Liddle综合征常染色体显性遗传基因缺陷为远端肾小管上皮钠通道基因突变，钠重吸收增加高血压，低血钾低PRA、ALDO螺内酯无效氨苯喋啶有效,.,鉴别诊断,继发性醛固酮增多症-伴高血压低血钾-继发肾素增高所致分泌肾素的肿瘤（肾小球旁细胞肿瘤、肾外肿瘤：Wilms瘤、卵巢肿瘤）高血压病的恶性型肾动脉狭窄、结节性多动脉炎、一侧肾萎缩,.,鉴别诊断Batter综合症,低血钾，高醛固酮，高肾素，血压正常常见于儿童期，散发或家族性多为常染色体隐性遗传。病因是Henle袢的上升支粗段及远端肾小管NaCl的转运紊乱，钾、钠、氯的高排，刺激肾素释放并伴球旁细胞的增生.醛固酮水平增高，纠正醛固酮过多症并不能改善钾的丢失与其他伴醛固酮增多症的疾病所不同在于没有高血压(原发性醛固酮增多症有高血压)和水肿(继发性醛固酮增多症有水肿),.,嗜铬细胞瘤,由肾上腺髓质、交感神经结或其他嗜铬组织肿瘤持续或间断释放儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个脏器损害以及代谢紊乱，约占高血压病因的0.61%,.,“10”的原则,10%为双侧或多发10%为肾上腺外10%为恶性10%为家族性10%为儿童10%无血压升高,.,血压升高的特点,常在饥饿、创伤、麻醉或在用力与深压上腹部两侧及排尿引起血压骤升达200-300mmHg130-180mmHg，持续数秒数分钟数小时几天。阵发性、持续性、高血压与低血压交替发作型,.,六H,高血压Hypertension头痛Headache-throbbing(90%)多汗Hyperhidrosisorexcessivesweating(69%)心悸Heartconsciousnessorpalpitations(73%)高代谢Hypermetabolism高血糖Hyperglycemia+诊断敏感性90%，特异性67-94%+体位性低血压，特异性95%,临床特点,.,MEN（多发性内分泌腺病）常染色体显性遗传疾病,MEN-2A包括：嗜铬细胞瘤（占基因携带者的40%）、甲状腺髓样癌、原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤或增生）MEN-2B包括：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、粘膜的多发性神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常）嗜铬细胞瘤患者应该血清降钙素测定和眼底检查,.,生化检查顺序,1、24小时尿变肾上腺素和尿VMA2、血浆游离变肾上腺素3、血浆儿茶酚胺4、氯压定抑制试验（儿茶酚氨阳性者）5、血浆噬铬粒蛋白A,.,血液检查,优点在于对病员比较方便，缺点在于假阳性增多血浆儿茶酚胺最佳采样为仰卧位，安静状态、肘前静脉插管15分钟以上静息去甲肾上腺素200-400pg/mL，肾上腺素20-40pg/mL静息血浆儿茶酚胺（去甲肾上腺素+肾上腺素）大于2000pg/mL高度提示嗜铬细胞瘤对于可疑者（静息血浆儿茶酚胺1000-2000pg/mL）氯压定抑制试验有意义阵发性症状发作期间的血浆检查具有价值，若发现血浆儿茶酚胺正常则极不支持嗜铬细胞瘤诊断,.,影像学定位,形态学（最为敏感，但特异性低）CT（最为常用）MRI（对肾上腺外肿瘤有优势）功能性（最为特异，但敏感性低）MIBG（放射性I131标记的间碘苄胍扫描）可以发现少见部位的肿瘤PET（正电子发射计算机断层）,.,治疗,手术术前、术中准备,.,肾上腺髓质增多,少见，国内1961年才首次报道。临床表现酷似嗜铬细胞瘤，高血压发生机制仍为高儿茶酚胺血症，区别在于影像学检查在肾上腺内外均未发现肿瘤，唯肾上腺呈双侧增生。,.,先天性肾上腺皮质增生11-羟化酶缺乏症,血压升高的机理：由于11-羟化酶缺乏，导致11-去氧皮质酮和11-去氧皮质醇增多，后两者均有潴钠排钾作用，血容量增加导致血压升高,.,类固醇激素合成途径,胆固醇17羟化酶(DHA)5孕烯醇酮517羟孕烯醇酮脱氢异雄酮5雄烯二醇17羟化酶孕酮17羟孕酮4雄烯二酮睾酮21羟化21羟化脱氧皮质酮（DOC）脱