高血压治疗的新思路射频消融治疗

顽固性高血压的射频消融治疗,杭州师范大学附属医院徐曌,顽固性/难治性高血压,定义：在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标高血压患者中约有15%20%属于顽固/难治性高血压,肾交感神经与高血压,肾脏的交感神经纤维主要分布在肾动脉壁的浅表部位，交感神经在肾脏自主神经支配中占主导地位激活肾交感神经能增加去甲肾上腺素的产生和释放。去甲肾上腺素作用于1肾上腺素能受体可介导肾素的释放，作用于1受体导致钠的重吸收和肾血管收缩，这些可导致了肾血流量的减少、血压的升高肾脏交感神经末梢释放去甲肾上腺素，可直接作用于近肾小球细胞，导致肾素释放增加肾交感神经系统可以通过作用于肾动脉收缩和减少到达致密斑的血钠含量，干扰肾血流动力学和钠的重吸收，间接导致肾素释放增多,肾交感神经与高血压,交感神经、去甲肾上腺素以及肾素最终通过交感-肾上腺素能系统和肾素-血管紧张素系统导致了血压的升高,肾脏交感神经促进了高血压的发生发展，而这种机制依赖于肾脏交感神经传入和传出纤维的激活,动物实验,早期的治疗方法-肾交感神经切除术,在发现有效的药物治疗前，顽固性高血压是一种破坏性疾病，5年死亡率几乎达到100%人们早就认识到交感神经对高血压影响的重要性，发明了包括肾脏的交感神经在内的内脏交感神经切除术来治疗重度或者顽固性高血压Smithwick等报道1506例接受了内脏神经切除术治疗的患者，手术组生存率较对照组高一倍以上，并且在高血压的各个发展阶段均有获益。一半以上的内脏神经切除术患者中血压都得到了满意的控制，此外，交感神经切术使得血压对降压药物变得更为敏感，因而可减少降压药物的种类和剂量,肾交感神经切除术,手术时间和术后恢复时间比较长需要有资质的外科医生严重的体位性低血压心悸、呼吸困难、无汗症、四肢发冷肠道、膀胱、勃起等功能障碍,肾交感神经切除术,有效的抗高血压药物出现后引起高血压治疗策略的改变肾交感神经切除术治疗顽固性高血压因为弊大于利而未在临床普及选择性交感神经去除术仍然是令人感兴趣的治疗策略,肾交感神经分布,临床前试验,澳大利亚Krum首先进行了临床前试验证实了安全性：观察了接受去神经活性的实验动物的造影、病理和组织学改变(术后7，30，60，180天)术后7天内皮完整随访过程中保持了血管结构完整性30-60天血管修复完成180天时未发现肾动脉狭窄,Lancet,2009,373:1275-1281,临床前试验,有效性,N=24,N=33,N=4,射频消融设备,SYMPLICITYCATHETERSYSTEM,手术操作示意,射频消融,平均40分钟的导管操作选择性消融双侧肾动脉交感神经的传入和传出纤维能量选择(5-8W)沿肾动脉轴向旋转分割的6个区域内，断续消融各2min,临床研究-顽固性高血压的肾消融交感神经SchlaichMPetal.NEJM2009;361:932-4,临床研究(多中心)-顽固性高血压的肾消融交感神经KrumHetal.Lancet2009;373:127581.,临床研究-TheSymplicityHTN-2Trial:arandomisedcontrolledtrial,Renalsympatheticdenervationinpatientswithtreatment-resistanthypertension目的：证实以导管消融为基础的去肾交感神经活性治疗降低顽固性高血压的有效性前瞻、随机、对照临床试验临床中心：24centersinEurope,Australia,NewZealand,Lancet2010;376:190309,TheSymplicityHTN-2Trial,初级终点：两组间从基线到6月的诊室收缩压的变化次极终点:短期和长期的安全性操作相关的并发症6月eGFR减少25%，造影发现的新的动脉狭窄,60%复合心血管终点其他血压测量方法(如ABPM,达到目标%,下降10%的百分比等)左心室功能(心脏磁共振评价左室质量),TheSymplicityHTN-2Trial,入选标准:诊室收缩压160mmHg(II型糖尿病患者150mmHg)超过3种降压药，入选前2周血压无变化年龄18-85yeGFR45mL/min/1.73m2排除标准:I型糖尿病不能做磁共振狭窄性心瓣膜病6月内的心梗,不稳定性心绞痛，脑血管事件-妊娠或计划妊娠,TheSymplicityHTN-2Trial,TheSymplicityHTN-2Trial,TheSymplicityHTN-2Trial,TIMECOURSEOFOFFICEBPCHANGE,TheSymplicityHTN-2Trial,DECREASEINOFFICESBP,TheSymplicityHTN-2Trial,HOME&24hAMBULATORYBP,TheSymplicityHTN-2Trial,RENALCHANGES,TheSymplicityHTN-2Trial,MEDICATIONSCHANGES,TheSymplicityHTN-2Trial,无严重的器械和操作并发症(n=52)轻微并发症Minoradverseevents1股动脉假性动脉瘤，压迫后痊愈1例术后血压骤降，降压药减量6月时肾脏影像(n=43,37超声,5MRI,5CT)射频消融部位无血管异常1例术前存在的狭窄病变进展，但与射频无关6月肾功能无变化,PROCEDURALSAFETY,TheSymplicityHTN-2Trial,OTHERSAFETY,TheSymplicityHTN-2Trial,结论以导管消融为基础的去肾交感神经活性治疗明显降低顽固性高血压的血压水平短期随访没有严重并发症,TheSymplicityHTN-2Trial,局限性样本量较小随访时间短开放的研