骨髓细胞形态学检测

骨髓细胞形态学检测,目的和要求,了解骨髓细胞的形态学特征和分类比值了解骨髓细胞学检查的临床意义，掌握骨髓细胞形态学检查适应症、骨髓增生程度分级和血细胞发育规律了解贫血、白血病等常见血液病的血象和骨髓象特点,骨髓检查的临床应用,造血系统疾病骨髓细胞学检查是诊断造血系统疾病的最有价值的检查方法造血系统疾病诊断造血系统疾病疗效分析和预后估计,肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理细胞如白血病细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符合诊断如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等提示性诊断：骨髓象可提供进一步诊断线索如溶血性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断除外性诊断：骨髓象的检查能排除临床上被怀疑的疾病如全白细胞减少，疑患急性白血病而骨髓检查无相应改变时，可作出排除性诊断,临床应用,诊断非造血系统疾病某些原虫感染，如疟疾和黑热病某些代谢性疾病如高雪病协助诊断感染性疾病如伤寒、败血症等某些转移性癌肿等在骨髓涂片中能查到相应的病原体或特殊细胞,增生程度有核细胞/成熟红常见疾病,极度活跃1:1（1:0.52.0）白血病,明显活跃1:10（1:512）白血病、增生性贫血,增生活跃1:20（1:1632）正常骨髓或某些贫血,增生减低1:50（1:3570）再障、粒缺或粒细胞减少症,增生极度减低1:200（1:300）再障,骨髓增生程度5级,主要内容,血细胞发育过程形态变化血细胞正常形态学特征血细胞的细胞化学染色常见血液病血液学特征,一、血细胞生成、发育规律及形态特点原始、幼稚、成熟,胞体：大小（巨核细胞：小大,且不规则）胞核：大小：大小（红细胞核消失，巨核细胞：小大）形状：圆凹陷分叶（粒细胞）染色质：细致稀疏粗糙致密，浅深核仁：多少无，核膜由不明显转为明显胞质：数量：少多,仅淋巴细胞变化不大染色：嗜碱、深染嗜碱、淡染嗜酸、淡染（单核细胞和淋巴细胞仍嗜碱）特殊物质（血红蛋白、特殊颗粒等）：无少多,细胞发育规律,细胞体积与外形大小：通常从原始到成熟，胞体由大逐渐变小。巨核细胞相反，细胞越成熟，胞体越大。外形：红细胞系始终呈圆形；粒细胞及淋巴细胞系则保持圆形或椭圆形；单核细胞系由圆形或椭圆形变为不规则形；巨核细胞系由圆形变为明显不规则形。,细胞发育规律,细胞质量：一般由少到多。淋巴细胞变化不大。染色：红、粒及巨核细胞系细胞浆着色多由深蓝色或浅蓝色而变为浅红色，红细胞最终变为桔红色。颗粒：从无到有，由非特异性颗粒到特异性颗粒。如原始粒一般无颗粒，早幼粒出现非特异性嗜天青颗粒，中幼粒以后各阶段细胞嗜天青颗粒基本消失而代之以大量特异性颗粒。红细胞系胞浆中不含颗粒。,细胞发育规律,细胞核大小：由大变小，巨核细胞则相反。细胞核核形：幼红细胞胞核始终呈圆形，最后脱核而消失。各系白细胞原始阶段胞核均呈圆形或椭圆形，随着细胞成熟，核的一侧逐渐凹陷，最后形成分叶状；单核细胞则由圆形变为不规则形；淋巴细胞及浆细胞系核形保持不变。巨核细胞胞核逐渐增大并分叶，分叶不规则堆叠成为一巨大的核。,细胞发育规律,细胞核染色质：由细致疏松逐渐变为粗糙密集，最后紧缩成块，着色由浅变深，随DNA含量增加而逐渐变为深紫色。核位置：红细胞系胞核位置居中，核四周均有胞浆。粒细胞、单核细胞及浆细胞的核常偏位。淋巴细胞胞核常一侧着边。,细胞发育规律,细胞核核膜：由不明显到明显核仁：由清晰到模糊不清最后消失原始阶段均有核仁早幼阶段核仁模糊不清或消失中幼阶段多无核仁,二、血细胞正常形态学特征,红细胞系统,原始红细胞：01.5%,1522m圆形或有伪足突出核浆比例大核仁15个，边界不清核膜清楚，核周淡染区浆呈深蓝，不含颗粒早幼红细胞：02%，体积变小，1120m核染色质开始聚集粗颗粒状核仁模糊或消失胞浆更蓝,中幼红细胞：210，体积显著变小，818m胞核变小，染色质排列紧密，浓集成块，车轮状排列，或如砸碎之墨(明显空隙)核仁已完全消失胞浆明显增多，胞浆嗜多色-灰蓝色，蓝色或灰红色(血红蛋白)晚幼红细胞：10%，呈圆形，大小接近成熟红细胞，712m胞核更小，染色质固缩呈炭团状胞浆量更多，淡红与成熟RBC相近,粒细胞系统,原始粒细胞：0.52%，1118m，圆形浆淡蓝色，浆内无颗粒或少量嗜天青颗粒核圆，染色质细致如薄沙核仁35个，清晰可见早幼粒细胞：0.54%胞体较大染色质粗糙稍有浓集，核仁仍存在或开始消失（少，不清）胞浆较原粒细胞为多，蓝色稍浅，浆内充满嗜天青颗粒紫红，大小不一，形态不一，分布不均匀，可盖在核上或在核周围,中幼粒：圆形核变小，约占整个细胞的1/2，呈卵圆形或有凹陷，偏于一旁染色质开始密集核仁消失胞浆内出现特异颗粒（中性212%，嗜酸0-1%，嗜碱偶见）晚幼粒细胞：313，圆形胞核凹陷呈肾形或马蹄形，但凹陷不超胞核假想横径的一半染色质明显密集，呈粗条状胞浆量多，有多量特异性颗粒,杆状核核的凹陷超过假想横径的1/2染色质密集成块状分叶核细胞核分成35叶，核叶之间分界清楚，有核丝相连,单核细胞系统,原始单核细胞：正常骨髓很少见，有原始细胞特点核圆，有扭曲折叠核仁13个，不清楚染色质疏松，均匀网状结构胞浆灰蓝幼单核细胞：正常骨髓中很少见核形状不一，为椭圆形，亦可成折叠或分叶状染色质疏松较原单为粗，但仍呈网状核仁可有可无胞浆增多，灰蓝色，可见多数细小的嗜天青颗粒,淋巴细胞系统,原始淋巴细胞：正常不见或很少见胞体大，直径10-18um，（ALL则不一定）胞浆亮蓝(原粒：天蓝单:灰蓝)，一般无颗粒核大、核浆比例大染色质如细沙状核仁12个、较原粒清楚幼淋巴细胞：0.5%，圆形或椭圆形，与原淋大小相仿或稍小胞核圆形，染色质较为紧密，核仁模糊或不见胞浆稍增多呈淡蓝色，无或有少量嗜天青颗粒,淋巴细胞系统,淋巴细胞：大淋巴细胞：直径13-18um胞核圆形或椭圆染色质较为紧密呈块，排列均匀胞浆稍增多呈天兰色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒小淋巴细胞：直径6-10um染色质粗糙、致密呈大块胞浆量少，有较多的嗜天青颗粒,巨核细胞系统,原巨核细胞：正常骨髓中很少见原始细胞中最大，多为不规则形，很少呈卵圆形胞核大，圆形或椭圆形或不规则，核偏位核仁23个，不明显染色质较粗，呈网状排列土豆皮样胞浆不整齐,边缘有空泡及伪足样突出，浆量少，不透明深蓝色，不含颗粒,巨核细胞系统,幼巨核细胞：正常骨髓中约占0-5胞体比原巨稍大，外形不规则，有伪足样突出胞浆增多，可有伪足，呈（灰）兰色，核旁区较淡，可出现嗜天青颗粒核为肾形或不规则形核染色增粗，浓集核仁可有可无,巨核细胞系统,巨核细胞：为正常骨髓中最大的细胞，胞核呈不规则或分叶状，染色质粗糙，排列很紧密，胞浆多呈均匀的淡紫红或淡红色，内含极细的紫红色颗粒颗粒型巨核：为过渡型巨核细胞，占1027%，浆中无血小板形成胞体更大胞浆弥漫紫红色核分叶产板型巨核：成熟型，胞浆中出现血小板，约占4460裸核型：巨核细胞胞浆完全血小板化后，细胞退化；或巨核细胞脆弱，在涂片过程中受到损伤，使核排出；占830%,浆细胞系统,原浆细胞胞体大，呈圆形核大，占细胞2/3以上，染色质均匀分布呈颗粒状核仁明显浆灰蓝幼浆细胞核:占细胞1/2，可有核仁，核的一侧可有淡染区，核染色质较浓集浆:较原浆为多，淡染区扩大浆细胞胞体:大小不一,形不规则,圆或椭圆染色质结块较大,呈车轮状胞质丰富，呈不透明深蓝色或蓝紫色,分析单个血细胞注意点,全面的观点：即识别每一个细胞时应根据每个细胞的大小、核浆比例、胞核、胞浆特点进行全面分析，不能单凭一点下结论细胞发育是一个连续过程，人为划分为不同阶段。对有些细胞既有上一阶段特点，又有下一阶段特点-宜划分为下一阶段病理情况下核浆发育不平衡，核发育落后于浆同时有上下两阶段特点-辨认以核形态为主分类不明细胞需描述形态特点，不要随便弃之各种原始细胞难以鉴别不能完全根据形态来定根据其周围细胞（幼稚细胞)结合组化染色，免疫分型考虑鉴别细胞需在同一片与其他细胞比较染色深浅，酸碱差异,三、血细胞的细胞化学染色,细胞化学染色：以细胞形态学为基础，根据化学反应原理，进行血细胞涂片以及染色，显微镜下观察细胞内化学组成以及变化可鉴别血细胞形态有助于临床疾病的诊断，指导治疗,血细胞的细胞化学染色,过氧化物酶（peroxidase，POX)苏丹黑染色（SudanblackBstain，SB）中性粒细胞碱性磷酸酶(Neutrophlialkalinephosphatase，NAP)非特异性酯酶染色（NSE）+NaF抑制试验糖原染色(periodicacidSchiffsreaction，AS)铁染色酸性磷酸酶染色（acidphosphatase，ACP）特异性酯酶染色（specificesterase，SE）,POX,【原理】POX可分解底物中H2O2,释放氧使无色的联苯胺转化为蓝色，与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色颗粒沉着于细胞质中【结果】强阳性：胞质中蓝黑色颗粒粗大而密集弱阳性：胞质中蓝黑色颗粒细小而稀疏阴性:胞质中无蓝黑色颗粒者【正常参考值】POX主要存在于粒细胞系统，原粒细胞为阴性,随细胞的成熟-反应增强，但嗜碱性粒细胞为阴性。【临床意义】阳性反应：急性粒细胞性白血病细胞呈强阳性，急性单核细胞白血病细胞弱阳性或阴性。阴性反应：急性淋巴细胞性白血病。,骨髓片POX染色,骨髓片POX染色,APL：呈强阳性反应,AML-M4：部分呈阳性反应，部分成弱阳性反应,AML-M5：呈弱阳性,ALL：呈阴性，50%，以中、晚幼红为主分裂相多见小体、嗜碱性点彩粒系相对减少，各阶段比例及形态大致正常巨核细胞系大致正常,再生障碍性贫血骨髓象特点,骨髓脂肪滴增多，颗粒减少增生减低或极度减低粒系及红系有核细胞均减少，早期造血细胞少见淋巴细胞相对增多浆细胞、网状细胞、组织嗜硷细胞增多巨核细胞：减少甚至缺乏（SAA）,SAA骨髓象：有核细胞增生极度减低,NSAA骨髓象：有核细胞增生减低,SAA:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞和大量网状纤维未见造血细胞,NSAA:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞、杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩“炭核”样,白血病,急性白血病（acuteleukemia,AL）：病程短，6个月骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚细胞大量增殖为主慢性白血病(chronicleukemia,CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的异常细胞为主,急性白血病骨髓象特点,增生明显活跃或极度活跃某一系或两系的血细胞过度异常增生，原始/幼稚细胞明显增多，30%ANC其他系列细胞受抑细胞特殊形态或结构：Auer小体，蓝细胞,