2012甲强龙PPT.pptx

米乐松：糖皮质激素类药物的佼佼者,济南中瑞诺达医药有限公司,通用名称：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠分子式：C26H33O8Na国家医保、公费目录产品,米乐松化学成分,化学结构式：,米乐松产品,注射用无菌粉末米乐松(以甲泼尼龙C22H30O5计)：40mg常温贮存，有效期：24个月,甲泼尼龙,米乐松的抗炎活性是氢化可的松的5倍,米乐松与氢化可的松,提高抗炎活性减弱水钠潴留,米乐松与地塞米松,亲脂性,米乐松亲脂性强，易穿透脂肪组织,甲泼尼龙,米乐松较少引起胸部肌肉萎缩,米乐松与地塞米松,抗炎活性对HPA轴抑制肌肉毒性,甲泼尼龙,米乐松与强的松,无需肝脏转化直接发挥抗炎作用,强的松必须在肝脏转化为强的松龙后才有抗炎作用,甲泼尼龙,米乐松与强的松龙,米乐松具有更强的抗炎活性、起效更快,增加亲脂性,快速到达作用靶位增加组织渗透，靶器官浓度高,甲泼尼龙,米乐松的分子结构特点及优势,C1=C2双键增加抗炎活性盐皮质激素活性减弱C6甲基化迅速起效，糖皮质激素活性增加C9未氟化HPA轴抑制弱肌肉毒性少C11羟基化使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担,糖皮质激素抗炎作用比较,BaxterRousseau-Humanftallung,米乐松：最高的受体亲和力,糖皮质激素的半衰期,中效糖皮质激素是最佳选择,糖皮质激素对HPA轴的抑制,8AM,4PM,12Mid,8AM,4PM,12Mid,8AM,4PM,12Mid,8AM,皮质醇昼夜节律,隔天用米乐松,用地塞米松,正常,生物18-36h,生物36-54h,BaxterRousseau-Humanftallung,糖皮质激素的蛋白结合作用,米乐松：起效更快,糖皮质激素水钠潴留作用,潴钠高血压水肿心衰,排钾肌无力代谢性碱中毒,米乐松呼吸科的运用,支气管哮喘（哮喘）,定义（GINA2005）：,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏,受体,腺体分泌,数量（凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,GC：最有效的抗变态反应炎症药物,治疗浓度的甲泼尼龙，支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的5倍,原因可能有:-米乐松在支气管肺泡中的滞留时间较长(清除率较小)米乐松有滞留于肺泡上皮渗液(ELF)中的倾向脂溶性高有利于组织转运(米乐松:C6位上为甲基),Greos,1990,与肺内受体的亲和力甲泼尼龙:1190强的松龙:210地塞米松:710,Baxter-Rousseau,1979,米乐松：较高的肺部浓度,安慰剂,甲泼尼龙注射液,11/26住院,8/30住院,Linetal,1999:AnnalsofEmergencyMedicine33(5),487-493.,0,60,120,0,60,120,早期静脉给予甲泼尼龙125mg，2小时后PEFR可明显改善；并可降低病人的住院率,甲泼尼龙快速起效,2小时内改善PEFR,Klaustermeyer1976:甲泼尼龙给药后2小时，病人肺功能即有所改善，给药后4到6小时达峰值McFadden1976:成年哮喘病人静脉使用氢化可的松250mg-500mg或1000mg后6小时，病人并未获益,甲泼尼龙快速起效,2小时可改善肺功能,P0.01(与治疗前相比),25位哮喘病人在接受哮喘标准治疗后双盲随机分成三组，共治疗三天,FEV1改善率(),足量甲泼尼龙显著改善肺功能,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Haskelletal,1983,甲泼尼龙125mgq6h，在治疗第1、2天即显著改善FEV1达50以上,9个中心参与的随机、开放、平行对照的临床研究127例急性中重度哮喘的患者两组：观察指标：肺功能（PEFR）、哮喘症状和体征的改善不良事件发生率,甲泼尼龙序贯治疗急性中重度哮喘的临床研究,程齐俭、邓为吾、许文兵等，甲泼尼龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究.中国新药说临床杂志2002;21(2):85-88,甲泼尼龙有效缓解喘息、咳嗽及咳痰症状,使用甲泼尼龙：第2天喘息、咳嗽及咳痰症状明显改善（P0.05）第7天喘息、咳嗽及咳痰症状显著改善（P0.01）,80mg,iv,bid*2d8mg/16mg,po,bid*5d,中国新药与临床杂志2002，21（2）85-88,米乐松治疗支气管哮喘特点,达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛，提高通气能力减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用,甲泼尼龙：各权威指南推荐使用,中华医学会哮喘防治指南还指出：地塞米松由于血浆和组织中半衰期较长，对HPA轴抑制时间长，故应尽量避免使用,甲泼尼龙：各权威指南推荐使用,中国新药与临床杂志2002，21（2）85-88,急性中重度哮喘：甲泼尼龙80mg，静滴，Bidx5d；症状改善后可改为口服AECOPD治疗：甲泼尼龙80mg，静滴，Bid4天症状改善后口服8mg，Bid5天,甲泼尼龙（米乐松）推荐剂量,米乐松血液科的运用,糖皮质激素治疗血液病的药理作用,免疫抑制抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫)刺激骨髓造血功能：增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱),甲泼尼龙（米乐松）治疗血液病适应症,1、非恶性血液病：再生障碍性贫血（AA）、自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、特发性血小板减少性紫癜（ITP）、过敏性紫癜2、恶性血液病：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤3、预防癌症化疗引起的恶心呕吐,米乐松的用法用量,、大剂量冲击疗法：在短时间内用大剂量激素进行治疗，如用于急性再生障碍性贫血（重症再障）、ITP、急性溶血等。推荐剂量：500-1000mg/d、一般剂量长期疗法：一定剂量的激素使用，在产生疗效后，逐渐减剂量至最小维持剂量，持续数月不等。如治疗ITP、慢性溶血性贫血、血液肿瘤，骨髓移植后的排异反应等。,米乐松的用法用量,米乐松预防肿瘤化疗的轻至中度致吐：化疗前1h，以至少5min静脉注射甲泼尼龙。首剂可同时给予氯化酚噻嗪以增强效果；米乐松预防肿瘤化疗重度致吐：化疗前1h、化疗开始前及化疗结束后，以至少5min静脉注射甲泼尼龙，同时给予适量的灭吐灵或丁酰苯类药物。,米乐松的用法用量（一）,单纯红细胞再生障碍性贫血：首选糖皮质激素：初始剂量：4060mg/d，减量：待血红蛋白升到正常，每周递减10mg/d，至5-10mg/d，(如果3-4周治疗无效，开始减停)，维持：5-10mg/d，维持时间3-6个月。,米乐松的用法用量（二）,再生障碍性贫血：非重型再障：不推荐应用糖皮质激素重型再障：大剂量甲泼尼龙：20-30mg/kg.d,iv,连用3天，每4-7天剂量减半，减至1mg/kg.d，随后根据具体情况进行维持；或者用至14天停药。,米乐松的用法用量（三）,过敏性紫癜：20-40mg/d，连用3天，以后减量特发性血小板减少性紫癜（ITP）：起始剂量：1mg/kg.d，2-4周出现疗效，之后开始减量，如果4周无效尽快减停减量阶段：每周递减10%维持：5-10mg/d，维持3-6个月疗效：首选皮质激素治疗，近期有效率约80,米乐松的用法用量（四）,难治性ITP：口服地塞米松：40mg/d4d，每28d进行一次，共6次，但是副作用明显静脉应用甲泼尼龙：30mg/kg.d3d,20mg/kg.d4d，5mg/kg.d7d,2mg/kg.d7d,1mg/kg.d7d,米乐松肿瘤科的运用,肿瘤方面的适应症,由原发性、或转移性肿瘤及放疗引起的脑水肿预防癌症化疗引起的恶心、呕吐可与其他类化疗止吐药如噻嗪类药物、丁酰苯类药物、5-HT3受体拮抗剂联用，能增强后者的止吐效果,欧洲神经肿瘤协会（EANO）指出：对肿瘤周围的脑水肿糖皮质激素是治疗的第一选择甲泼尼龙因其低盐皮质活性成为治疗的最佳选择,ASCO肿瘤患者止吐药应用指南,甲泼尼龙合用昂丹司琼防治顺铂引起的急性、迟发性恶心呕吐,结论：治疗急性呕吐的完全控制率和总有效率均为OND+MP合并组高于OND单用组，差异均有显著性。治疗迟发性呕吐的疗效，虽然完全控制率两组相近，但总有效率仍显示合用组疗效更好。,中国癌症杂志2003年第13卷第3期,预防肿瘤化疗引起的恶心呕吐,米乐松预防肿瘤化疗的轻至中度致吐：化疗前1h，以至少5min静脉注射甲泼尼龙。首剂可同时给予氯化酚噻嗪以增强效果；米乐松预防肿瘤化疗重度致吐：化疗前1h、化疗开始前及化疗结束后，以至少5min静脉注射甲泼尼龙，同时给予适量的灭吐灵或丁酰苯类药物。,米乐松骨科的运用,米乐松在急性脊髓损伤应用理论依据,抑制SCI后脂质过氧化的程度维持组织血流，阻止SCI后损伤部位缺血进一步发展提高SCI后Na+-K+ATP酶的活性，维持有氧的新陈代谢减少局部乳酸含量，提高丙酮酸含量抑制Ca+内流，减轻纤维蛋白的降解抑制中性粒细胞和巨噬细胞向损伤部位的浸润抑制脂质水解(ie花生四烯酸)及随后作用于血管的炎症介质及炎性细胞因子产生防止神经微丝退化提高脊髓神经元的兴奋性和神经传导,摘自Hall等1992：甲泼尼龙神经保护机制的阐述,尽早有效救治达到目标手段,黄金8小时！,首剂冲击剂量：30mg/Kg15分钟给予45分钟生理盐水维持静脉通道脊髓损伤后3小时内患者：5.4mg/Kg/H维持23小时脊髓损伤后38小时内患者：5.4mg/Kg/H维持48小时,常见的脊柱非创伤性疾患1、慢性压迫性颈脊髓病2、胸椎管狭窄症3、腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症4、脊柱肿瘤5、脊柱结核,米乐松在脊柱外科择期手术应用,减轻脊髓和神经根细胞膜水肿抑制神经细胞膜和轴突、树突的脂质过氧化进程抑制一般性炎症反应和作用间接改善局部血液循环抑制细胞的凋亡减轻再灌注损伤,米乐松在脊柱非创伤性疾患中应用理论依据,米乐松应用现状及方法,指征：脊髓或神经严重受压者术中或术后可疑有神经系统损伤脊柱手术后对脊髓水肿的治疗方法：1.术中或术后可疑有神经系统损伤时，按照NASCISII方案应用MP冲击疗法。2.其他情况时:高危手术：术中1g,术后80mgbid35天普通手术：术后80mgbid35天,脊柱外科围手术期推荐剂量,高危手术,术前,MP：1530mg/Kg,术后,预防手术干扰与缺血再灌注导致的脊髓损伤,有神经损伤,无神经损伤,5.4mg/Kg/H维持23小时,80mgBID维持35天,普通手术,术后,治疗脊髓和神经根水肿减轻根性疼痛,80mgBID维持35天,米乐松肾内科的运用,肾小球疾病的分类,肾小球肾病的发病机制,抗原外源性：药物/食物/细菌/支原体/寄生虫/真菌内源性：细胞核/胞浆/包膜红细胞抗原、甲状腺抗原免疫球蛋白和补体肿瘤抗原、肾小球抗原,抗体IgG、IgA、IgM,免疫复合物,+,变态反应引起的非化脓性炎症,免疫复合物沉积启动炎症反应释放炎症介质组织损伤,1.肾脏病的激素治疗：冲击治疗,急进性肾炎重症狼疮性肾炎重症过敏性紫癜肾炎小血管炎lgA肾病,米乐松冲击治疗方案5001000mg/d*3d间隔35天23个疗程,2.肾脏病的激素治疗：维持治疗,急进性肾小球肾炎治疗,甲泼尼龙和免疫抑制剂甲泼尼龙0.5g或1gqd或qod3次必要时间歇3-5天后重复上述用药，最多可用三个疗程用药间歇期间用甲泼尼龙片和免疫抑制剂血浆置换疗法肾脏替代治疗,IgA肾病的治疗,甲泼尼龙和泼尼松龙在肾移植患者的疗效比较,HiranoT,OkaKetal.ClinTransplantation2000:14:323-328.,甲泼尼龙和泼尼松龙在肾移植患者的疗效比较,研究目的糖皮质激素和环孢霉素作为长期的免疫抑制剂，而被广泛用于控制肾移植后移植物排异反应。通常甲泼尼龙和强的松龙是临床上最常用的糖皮质激素。虽然目前普遍认为甲泼尼龙的抗炎效果是强的松龙的1.25倍，但临床上很少从药理学角度来比较哪一个是对肾移植治疗更好的糖皮质激素。本研究回顾性比较42例肾移植患者使用甲泼尼龙+环孢霉素A、强的松龙+环孢霉素A的临床疗效。,HiranoT,OkaKetal.ClinTransplantation2000:14:323-328.,两组移植肾的存活时间,甲泼尼龙组移植肾的存活时间显著长于强的松龙组,第1.5年起，甲泼尼龙组移植肾的存活率保持不变直至观察终点，而强的松龙组则继续下降，至观察终点时仅为50,无论时活体肾还是尸体肾，甲泼尼龙组的移植物丢失远远低于强的松龙组,两组移植肾的丢失情况,甲泼尼龙对肾移植患者的疗效优于强的松龙,甲泼尼龙组无一例肾切除,结论,米乐松对肾移植患者的疗效优于强的松龙-移植肾的存活率-降低尸体肾移植后，发生移植肾切除的危险-减少排异事件的发生两组的不良反应发生率及严重程度无差异,在肾移植后的免疫移植治疗中，甲泼尼龙环孢霉素的疗效优于强的松龙环孢霉素,米乐松风湿免疫科的运用,风湿免疫科甲泼尼龙冲击疗法,当风湿免疫性疾病处于危重期，糖皮质激素冲击给药才能控制病情，挽救生命循证医学见证甲泼尼龙冲击疗法的卓越有效和不可替代甲泼尼龙冲击治疗疗效卓越，依从性高甲泼尼龙冲击疗法减少激素副作用发生,甲泼尼龙冲击疗法的适应症,当风湿免疫性疾病处于危重期时，甲