皮肤管理最新版本

.,皮肤管理的相关知识,.,皮肤由外向内可分三层：表皮、真皮、皮下组织。表皮内没有血管，划伤表皮后不会出血，表皮内含有丰富的神经末稍，它可以帮助我们感知外界的事物。表皮由外向内可分五层：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层。真皮和皮下组织内含有丰富的血管，神经和淋巴管，表皮与真皮之间以波浪结构联结，表皮伸入真皮中的部分称表皮突；真皮伸入表皮中的部分称真皮乳头。此外，皮肤中还含有一些附属器，它们是皮脂腺、汗腺、毛发、爪甲等。,.,随着基础医学的不断进步,住院病人的临床护理质量越来越得到重视,其中皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分,反映着病人在医院里所接受的整体护理质量之一,近年来随着护理质量体系的完善,国内外也将压疮的发生率作为评价医院护理质量的重要指标.压疮作为护理方面的难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著降低.一直以来,以预防和减少压疮发生为目的的质量管理是护理研究的重点.皮肤的破损不仅发生于卧位,也发生于坐位或使用有压迫性装置的病人如监护仪导联装置,有报道因长时间应用血氧饱和度探头而致指端指关节背侧发生度压疮,尤其是水肿和营养状况差的高危病人,使用石膏、夹板、牵引固定的病人因皮肤受压也可引起.,.,压疮发生的危险因素,.,.,Braden评分量表由美国的Braden和Bergstrom博士于1984年共同制定.1987年美国健康保健政策研究机构(AHCPR)推荐使用的一种预测压疮危险的工具.它是用来预测、筛选压疮高危人群的一种工具,是对压疮病人发生危险因素作定性定量分析.积极评估病人情况是预防压疮的关键环节,经评估对高危病人重点预防,合理地利用医疗资源.,Braden评分量表,.,一Braden评分表的适用人群卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患者，大手术患者、营养不良、病危、病重患者意识不清患者。二测评频度1首次评估入院2h内由负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险评估需要在入院2h内进行。2再次评估新入院患者连续评估记录3天，此后根据患者病情进行评估，手术后、长时间操作后、慢性病患者定期评估应每隔72h复评1次，病情变化随时评估。,.,三评估方法采用询问、观察和检查的方法进行评估。一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄状况二视：观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察意识和瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力。四论：分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值。五断：判断压疮发生的危险性（低度危险、中度危险、高度危险）,.,.,四结果判断Braden计分表总分为23分，分数越低，发生压疮的危险性越高。评估结果判断标准：总分12分，为具有压疮发生高度危险，1314分有中度危险，1516分有轻度危险，年龄70岁者分值提升至1517分为轻度危险,.,应用Braden表的注意事项1操作前进行统一培训，熟知表的内容和评分标准2对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由家属或护工执行生活照料，护士必须每日指导检查一次，不正确及时纠正。3如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。4住院期间病情加重者2h内进行Braden评分，按计分结果进行分级预防。5从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、ICU转至普通病房时，当班护士之间需要交接记录：Braden计分结果和皮肤完好状态。6Braden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。,.,预防压疮相关流程的内容一终末期皮肤护理SOAPIE记忆流程,处于生命终末期皮肤改变的危险者s=患者皮肤或伤口评估如果皮肤已破损需作全面的伤口评估o=皮肤和伤口观察的目的，包括患者的综合性评估,A=评估和记录原因P=护理计划,以患者为中心的理念,预防,处理,维持,姑息,措施评价I=实施恰当的护理计划预防或处理皮肤损伤E=评价和教育所有相关人员,.,二患者入院时评估压疮危险的流程,卧床或坐轮椅入院者,当班护士在2小时内采用Braden计分表评估压疮危险、检查皮肤,处于危险状态按指南执行预防护理,评估包括活动能力障碍移动能力障碍潮湿/失禁营养缺乏对压力的感觉和反应能力是否存在剪切力和摩擦力,未处于危险状态定期再评估,.,三预防压疮的关键措施流程,所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮,每日再评估高度危险者发生压疮的危险性,每日至少检查皮肤2次，危重者需每班检查1次,保持皮肤干爽，含水充足,积极补充营养和水分,通过改变体位和使用减压垫使压力重新分布，达到减压效果,.,四Braden评分和结果处理操作流程,第一步：选择对象：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患者，大手术患者、营养不良、病危、病重患者，意识不清患者。,第二步：使用Braden表评估计分,第三步：采用询问、观察和检查的方法现场评估,第四步：累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度,1516分为压疮发生低度危险,1314分压疮的中度危险,12分压疮发生高度危险,第五步：根据不同危险度分级处理,告知患者或家属并签名，执行护士签名，按指南执行预防护理,告知患者或家属并签名，报告护士长签名执行护士签名，按指南执行预防护理,告知患者或家属并签名，报告护士长签名，执行护士签名按指南执行预防护理，上报伤口护理小组或护理部,.,五发生压疮危险或压疮发生报告流程,Braden计分12分或已有压疮当日网上上报压疮