科素亚用于糖尿病肾病体会

,科素亚在糖尿病肾病中的应用分享,病史特点,患者：男性，58岁主诉：多饮多尿烦渴12年，双下肢浮肿1月。现病史：患者于12年前开始出现烦渴多饮多尿，在当地医院确诊为2型糖尿病，予“二甲双胍、格列美脲”口服降糖治疗，未正规监测血糖。1年前患者在当地医院门诊查空腹血糖13mmol/l,餐后具体不详，改用诺和灵R10u-10u-8u三餐前,监测空腹血糖在6-8mmol/L间。1月前病人出现双下肢水肿，水肿逐渐加重，休息无缓解，就诊我院门诊查尿蛋白（+），血肌酐125umol/l。本次发病以来，无颜面皮疹、关节痛，无尿频尿痛、夜尿增多，有视物模糊，尿量无明显增减，体重增重2kg。既往史：发现血压高2年，最高达180/100 mmHg予“拜新30mg bid”治疗，未正规监测血压，无烟酒嗜好。家族史、个人史：无特殊。,BP：160/90 mmHg，R：21 次/分，P：85次/分，T：36.8C；神志清楚，颜面轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖波动位于予胸骨左缘第五肋间锁骨中线处，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢中度凹陷性水肿，双足部背动脉搏动扪及，皮温正常，感觉正常。,体格检查,实验室检查,血常规：Hb:115g/L,Hct:35%，白细胞及血小板无异常尿常规：尿蛋白(+) ，定量：4.8g/24h，尿比重1.025肾功能、BUN:10.9mmol/L, Cr:132umol/L, UA:440umol/L电解质：Ca2+:2.12mmol/L, K+:4.15mmol/L,P3+:1.6mmol/L甲状旁腺激素(iPTH)：70 pg/ml肝功能：转氨酶正常，白蛋白30.9g/L血糖：空腹8.5mmol/L，三餐后2小时分别为13.5mmol/L、 14.8mmol/L、 12.5mmol/L、 HbA1c：8%血脂：TC:6.8mmol/l,TG:1.8mmol/l，LDL:5.5mmol/l，HDL:1.1mmol/l,实验室检查,自身免疫抗体及ANCA系列：阴性免疫球蛋白、风湿三项、补体：正常乙肝及感染疾病系列：阴性尿本周氏蛋白及血清免疫固定电泳：阴性眼底检查：糖尿病视网膜病变（双侧眼底棉絮状软性渗出）心电图：大致正常心电图,影像学检查,胸片：心肺膈未见异常彩超： 泌尿系B超示双肾大小正常，皮髓质分界欠清晰，呈弥漫性改变 双侧肾上腺及肾动静脉未见明显异常 心脏彩超：EF70%,各心腔大小正常，舒张功能正常； 双下肢血管彩超：静脉未见异常，动脉轻度硬化ECT： 双肾血供大致正常，eGFR:65ml/min,诊断？,功能改变*,糖尿病肾病的自然病程,ESRD,结构改变,血压升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,* 肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚 , 系膜扩张,临床2型糖尿病,临床蛋白尿,血肌酐升高,白蛋白排泄异常的定义,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,DN的筛查,初筛时间 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查内容随机尿白蛋白/肌酐（ACR）、尿微量白蛋白测定、血肌酐 、 GFR,糖尿病患者，有以下情况应考虑为DN存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量白蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变 (B)1型糖尿病病程至少超过10年 (A),糖尿病肾病诊断建议（1）,以下情况应考虑为非糖尿病原因所致: (B),无糖尿病视网膜病变 GFR较低或GFR迅速下降； 蛋白尿急剧增多或肾病综合征； 顽固性高血压； 其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后2-3个月内GFR30ml/min,糖尿病肾病诊断建议（2）,诊 断,2型糖尿病，糖尿病肾病（期)，慢性肾脏病（CKD2期）；糖尿病视网膜病变高血压病（3级，极高危组）,诊断依据,2型糖尿病病史12年尿蛋白(+)，镜检红细胞阴性，尿比重1.025，24小时尿蛋白定量4.8g/24h血肌酐132umol/l, eGFR 65ml/min糖尿病性视网膜病变,鉴别诊断,慢性肾小球肾炎:尿红细胞阴性，10年糖尿病病史高血压肾病:心电图正常，心脏彩超房室无增大肥厚，高血压病史短，尿比重不低（1.025），无夜尿增多继发性肾脏疾病:无颜面皮疹、关节痛等系统症状，自身免疫性抗体、血管炎系列及尿本周蛋白、感染性疾病及乙肝系列等检查正常,治 疗？,问题,血糖高血压高蛋白尿高血脂肾功能异常,糖尿病肾病血糖目标值,建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A） 有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不7%。（2C）,高血糖是靶器官损害的基础原因，HbA1c控制目标达到7%，可显著减少糖尿病微血管并发症的发生。HbA1c降低1%，并发症发生率降低35% HbA1c6.5%,3个月后A1C6.5%,正常体重,胰岛素,糖尿病,中国2型糖尿病防治指南 (2007),中国2型糖尿病防治指南(2007年),二甲双胍、TZD（格列酮类）、磺脲类、格列萘类、 -糖苷酶抑制剂,二甲双胍、TZD（格列酮类）、磺脲类、格列萘类、 -糖苷酶抑制剂,2007年NKF-KDOQI制定糖尿病肾病诊治指南,第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPGs)临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPRs),2012年NKF更新了KDOQI临床实践指南,2008年美国高血压协会（ASH）发表高血压伴糖尿病肾病最新声明,基于JNC-7的最新循证医学证据更新高血压办糖尿病降压药物使用流程首次提出治疗首要目标是减少心肾事件首次强调治疗重点是降压达标和蛋白尿达标首次提出首选最大程度减少蛋白尿的降压药物,George L et alJ ClinHypertens. 2008，10：707-713,2009年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊治指南,糖尿病伴高血压及糖尿病肾病诊治建议,生活方式干预血压30%,ADA/ASH/NKF的共同特点,多因素综合防治治疗目标一致,大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展,糖尿病肾病的血压控制建议,2010年中国高血压防治指南,2007年中国糖尿病防治指南,2012年美国糖尿病肾病诊治指南,2008年美国高血压学会声明,2010年美国糖尿病诊治指南,糖尿病肾病血压控制目标 300ug/mg的1型DN首选ACEI尿白蛋白/肌酐300ug/mg的2型DN首选ARBACEI/ARB可相互替代ACEI/ARB联合优于单用,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,糖尿病并发CKD1-4期患者，包括肾移植患者LDL-C目标值为 100 mg/dL(2.6mmol/L) 应接受他汀药物治疗(1B)对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗(1B),血脂目标值及药物选择,治疗方案,诺和灵 氯沙坦钾片 100mg bid 硝苯地平控释片 30mg， bid 舒降之 40mg， qd 开同 4片 tid 黄葵胶囊 4片 tid 百令胶囊 1.0g tid 羥苯磺酸钙 0.5 tid 拜阿司匹林 0.1 qd,最近随访结果,出院6个月，病人一般情况好，未再浮肿。血压稳定在130/75mmHg左右,糖化血红蛋白7%,空腹血糖5mmol/L,餐后两小时血糖8mmol/L,血脂基本正常，血白蛋白40g/L,血尿酸400umol/L,血肌酐115umol/L,复查尿蛋白定量为1000mg/24h，尿微量白蛋白690mg/L，较入院时有50%以上的减少， 同位素检查eGFR76ml/min，效果满意