肺癌的介入治疗

1,肺癌的介入治疗,吴刚郑州大学第一附属医院放射科,2,概述发病率,原发性支气管肺癌（Primarybronchogeniccarcinoma，PBC）是肺部最常见的原发性恶性肿瘤工业发达国家和我国的一些大城市，肺癌已成为恶性肿瘤中最常见的死亡原因近年发病率呈逐渐增高趋势，中国预防医学科学院公布，在今后30年肺癌将成为中国居民的主要死因发病年龄多在4075岁男性发病率明显高于女性，男女之比约为2：1肺癌的早期诊断和治疗比较困难，5年生存率低于15,3,概述病因,肺癌的发病原因和发病机制至今尚未明确吸烟职业因素（长期接触石棉、无机砷、铬或镍）空气污染肺部慢性疾病机体免疫功能低下家族遗传,4,概述起源,绝大多数肺癌起源于支气管黏膜上皮亦称支气管肺癌（bronchogeniccarcinoma）少数起源于肺泡上皮或支气管腺体,5,概述起源,根据肿瘤发生的部位大体分为中央型（发生于主或叶支气管）周围型（段支气管及以下）弥漫型根据组织学鳞癌未分化癌（小细胞癌和大细胞癌）腺癌细支气管肺泡癌根据生物学行为小细胞肺癌非小细胞肺癌,6,概述临床表现,胸痛咳嗽呼吸困难咯血发热肿瘤压迫或转移所引起的症状和体征类癌综合征、异位激素综合征或副癌综合征,7,肺癌检查方法,主要包括胸部平片、CT、MR；支气管镜、痰细胞学检查；血管造影；肺穿刺活检可明确肿瘤性质，指导用药。影像学检查的主要目的发现病变和鉴别诊断；用于判断病变的严重程度；进行介入性治疗及评价治疗效果。,8,诊断,肺癌的诊断依靠病史体检胸部X线CT痰细胞检查穿刺或气管镜获得组织病理学诊断,9,肺穿刺活检术,一项简便、创伤性小的诊断技术为定性诊断提供可靠的组织细胞学根据指导用药,10,肺穿活检适应范围,肺内不明原因的X线肿块或弥漫性病变纤支镜达不到的病灶纵隔或肺门肿块必须鉴定的良恶性占位性病变放疗、化疗前需取得细胞组织学诊断者胸部及胸膜肿瘤,11,并发症,气胸常见，引发原因与患者自身不自主咳嗽和操作上穿过胸膜及穿透含气肺组织的深度有直接关系。出血纵隔气肿,12,操作中的问题,病人体位由于操作时间较长，根据CT片上肿块所在位置，一般采取仰卧或俯卧位，必要时侧卧，原则上尽可能使肿块接近胸壁的位置朝上，以利于进针操作，俯卧时应使病人的身体衬垫舒适，并给予吸氧穿刺点的选择根据肿块位置、深度，选择胸壁较薄的肋间隙作为穿刺点，在进针途径中要避开骨骼及大血管，穿刺针尽可能与体轴垂直（即与扫描切面一致）,13,操作中的问题,病变靶点的确定获取病理组织的靶点选择是穿刺活检成功的重要因素对于密度均匀的肿块，只要穿刺点在实质的任何部位均能获得可靠的病理组织非均匀密度肿块必须取CT值为软组织密度的部位作为靶点，必要时行增强扫描，取强化的部位靠近肺门区的肿块必须造影剂增强，以明确血管与肿块的关系，避免穿刺针误伤大血管由于肿块引起相应的肺段以下的肺实质继发性改变时，靶点应选在密度较高的结节状肿物部位,14,肺穿活检,15,肺穿活检,16,肺穿活检,17,肺穿活检,18,肺穿活检,19,肺穿活检,20,肺穿活检,21,肺穿活检,22,肺穿活检,23,肺癌的治疗,综合疗法已成为当今肺癌治疗的主流肺癌介入治疗也正逐渐形成以经支气管动脉途径为主的多途径（血管性和非血管性）、多目的（肺癌本身和并发症的治疗）的综合疗法介入治疗己成为不能手术的中晚期肺癌的重要治疗方法。目前支气管肺癌经支气管动脉灌注化疗（bronchialarteryinfusion;BAI）联合CT导引瘤体内注射化疗药物（percutaneousintratumorcarboplatininjection;PCI）,24,医生的出发点,把肿瘤细胞饿死把肿瘤细胞毒死把肿瘤细胞冻死把肿瘤细胞热死把肿瘤细胞烧死把肿瘤细胞烫死把肿瘤细胞杀死,25,理论基础,肺癌主要由支气管动脉供血，动脉灌注提高了局部药物浓度，提高疗效外周药物浓度较静脉化疗减少，副反应和肿瘤耐药性减少间隙性阻断肿瘤供血动脉可抑制肿瘤的生长,26,适应证,一般情况好，明确诊断为肺癌中晚期肺癌不能手术切除或虽然手术切除，但有手术禁忌证或不愿手术者。手术切除前局部化疗或切除后预防性化疗手术切除后胸内复发或转移者,27,禁忌证,一般情况差，肝、肾、心及肺功能严重障碍者有高热、感染及造血功能低下者有出血性病变者,28,术前准备,术前谈话术前检查备皮术前用药,29,常用药物,细胞周期非特异药物（顺铂、阿霉素、丝裂霉素）呈剂量依赖性疗效与剂量呈正比应大剂量给药细胞周期特异药物（5-Fu、羟基喜树碱）给药时机依赖性药物达到一定剂量时，剂量与疗效不再成正相关,30,支气管动脉常用的栓塞剂,明胶海绵颗粒碘油乳剂栓塞微粒（PVA，KMG，栓塞微球）,31,正常支气管动脉解剖,7080%起源于胸5椎体上缘至胸6椎体下缘的降主动脉也可起源于该范围外的胸主动脉、腹主动脉或其分支，且常有多支体循环动脉参与肺癌供血。胸主动脉、邻近肋间动脉、内乳动脉、锁骨下动脉；腹主动脉、膈动脉、肾动脉、无名动脉、甲状颈干等。不仅供应支气管，还供应其它多处结构包括食道中段、横膈和纵膈的脏层胸膜以及主动脉和肺动脉的血管滋养层，偶还供应心肌和脊髓,32,正常情况下支气管动脉开口管径12mm。当肺内有癌瘤时，支气管动脉可明显增粗达0.54mm,为选择性支气管动脉造影和灌注化疗药物提供有利因素,33,肺癌的支气管动脉,肺癌有时存在支气管动脉-肺动脉或肺静脉瘘支气管动脉为肺动脉和肺静脉的滋养层，同时也供应支气管和肺实质支气管动脉发出支气管肺的分支，到达肺小叶表面时为毛细血管，此时通过毛细血管网与肺动脉和静脉交通,34,插管方法,采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺插入5FCobra导管至病侧支气管动脉造影证实为肿瘤供血动脉，再缓慢注入化疗药物,每种药物推注时间不少于15min灌注完毕后拔管，局部压迫15-20分钟，加压包扎，平卧24小时，同时水化3天,35,肺癌支气管动脉造影表现,原发型肺癌的血液供应主要来源于支气管动脉造影显示主要表现肿瘤特征性血管造影征象，如血管侵犯、不规则狭窄、闭塞、僵直及肿瘤包绕和血管池改变。病变区呈边缘尚清楚的团块影或多个结节融合形态,36,肺癌支气管动脉造影表现,依据肿瘤供血动脉是否增粗、新生血管的多少和肿瘤染色的深浅可分为3型：（一）富血型（二）稍多血管型（三）乏血型肺癌伴有咯血，造影中可见造影剂溢出血管外，呈片状模糊影,37,病例展示：,患者唐*，女，69岁，咳嗽3月，痰中带血行支气管动脉造影术,38,患者钟*，男，79岁,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,术后处理,抗炎治疗对症处理观察生命体征,54,并发症,感染发热胸部疼痛白细胞降低脊髓损伤,55,脊髓损伤的原因和预防,原因：由于化学毒性即高渗对比剂和化疗药的使用，颗粒栓塞剂造成的缺血性损伤罕见预防：应尽可能使用非离子性对比剂，并减少用量及注射速度治疗前必须作支气管动脉造影，以识别脊髓动脉如发现脊髓动脉则尽可能超越其开口，提倡有条件时使用微导管化疗药应稀释，加温至体温水平，并缓慢灌注,56,脊髓损伤的治疗,立即停止检查，经导管向造影动脉内注入扩血管药物罂粟碱10mg和少量地西泮注射液回病房后早期应用脱水剂（如甘露醇等）以减轻水肿，次日开始应用血管扩张剂：罂粟碱30mg/日静脉推注应用大量地塞米松以利于恢复神经功能，并应用补充营养神经药物及抗感染药物出现严重症状时，可作脊髓腔穿刺，用林格乳酸液置换脑脊液，每隔5分钟换l0ml，总量可至200ml,57,疗效评价,全身化疗在众多化疗方案或新药临床应用或使用下疗效并未显著提高支气管动脉化疗栓塞治疗肺癌的近期疗效满意，多数报道近期有效率在50%80%临床上全身化疗无效或微小而经支气管动脉灌注、栓塞后获得显著疗效者众多咯血、咳嗽、胸闷气急、胸痛等症状和生存质量（Karnofsky评分）常明显改善,58,肺动脉灌注,因对肺癌有无肺动脉供血存在争议，对肺动脉灌注的必要性也主张不一；一部分人主张在支气管动脉化疗栓塞同时行肺动脉灌注，一般与支气管动脉化疗栓塞同时进行，尤其是支气管动脉化疗23次效果不佳时；血管造影不能绝对除外肺癌周边是否有肺动脉微小分支的供血，但即使存在，也是微不足道的；主要用于周围性肺癌和转移性肺癌。,59,60,经皮穿刺肿块内药物注射,近年在经皮穿刺肺部肿块活检基础上发展的一种治疗方法，在X线、B