肾病综合征抗凝治疗

肾病综合征并发VTE的防治,主要内容,NS血栓的高发性和危害性NS血栓的诊断NS血栓的治疗预防,静脉血栓栓塞症（VTE）,深静脉血栓（DVT）,肺栓塞（PE）,动脉血栓,肾病综合征并发血栓,80%的PE有DVT,50%DVT有无症状PE,NS血栓的发生率,荟萃19751994年16个研究，NS合并肾静脉血栓（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0%膜性肾病并发RVT：30%45%,CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28,Singhaletal,ThrombosisResearch(2006)118,397407,NS并发肾静脉血栓的发生率,NS并发血栓的国内研究,最新研究：膜性肾病VTE发生率,100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%,李世军等，CNDT,2012;21:29,平均每例2.2处血栓,肺静脉栓塞合并静脉血栓,李世军等，CNDT,2012;21:29,不同病因NS血栓的部位,张庆燕等，CNDT,2010;19:413；张炯，CNDT,2010;19:401,并发VTE的常见肾脏病,原发性膜性肾病（MN）局性节段肾小球硬化（FSGS）微小病变（MCN）膜增殖性肾炎（MPGN）IgA肾病（IgAN）,继发性抗磷酯抗体综合征狼疮性肾炎糖尿病肾脏肾脏淀粉样变溶血尿毒症综合征坏死性血管炎,NS并发血栓症状隐匿,33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状肾区胀痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有症状：5例（29.4%）胸闷、呼吸困难4例（23.5%)胸痛、咯血,李世军等，CNDT,2012;21:29,透析与肾脏病移植杂志.2007.16(4):354-359,重大栓塞(肺循环50%以上)呼吸衰竭心力衰竭死亡大分支或广泛小分支栓塞呼吸困难、胸痛、咯血小分支无症状栓塞右心室扩张肺动脉高压,肺栓塞的临床表现,NS血栓的诊断：提高警惕,NS患者均需评估血栓风险和可能性血栓高风险患者：超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN严重NS：Alb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿血浆ATIII低下（0.5mg/L）,NS血栓的确诊：影像学检查,血管彩色多谱勒检查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通气灌注显像）血管造影,肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓,CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）,NS并发血栓的抗凝治疗原则,抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓疑诊VTE，即应给予抗凝首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）推荐24h内开始口服华法林监测凝血指标，确保抗凝有效足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解去除诱因及原发病的治疗,内科住院患者VTE预防的中国专家建议AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence-basedClinicalPracticeGuideline(8thEd),低分子肝素的治疗机制,LMWH+NS,修补电荷屏障,抗栓抗凝治疗,抗炎抗增殖作用,利尿作用,低分子肝素抗凝治疗方案,依诺肝素（克赛），150AxaIu/kg，每日一次或100AxaIu/kg,每日两次皮下注射使用4h,抗Xa因子0.6-1.0IU/ml手术或肾活检24h后可使用LMWH推荐24h内开始口服华法令,肝素抗凝方案,肝素静脉注射：80U/Kg,或5000UIV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入APTT延长1.5-2.5倍,44例治疗后血栓消失2m内血栓消失比例：91%,华法林使用方案,指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始，视INR值调整剂量治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连续2天），可停用LMWHCYP2C9和VKORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗,华法林的局限性,治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围内易受药物、食物干扰起效慢(5d)出血风险增加需频繁监测INR患者使依从性差,华法林血栓,华法林出血,剂量,血栓,出血,治疗窗窄,Anselletal.Chest2004;Hirshetal.Chest2004,华法林治疗凝血功能监测,INR未达标前应每天监测INR，连续2天INR稳定在23后，每周监测2-3次持续1-2周如果结果稳定可再减少监测次数INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR,VTE溶栓指征和方法,PE急性大面积PE（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌外周静脉给药而非经导管给药2h给药法：r-tPA50mg；链激酶150万u持续静脉滴注2h急性广泛近端DVT症状35kg/m2，priorhistoryofthromboembolism、prolongedimmobilization,预防性抗凝指征,膜性肾病伴严重NSNS8周不缓解，血清白蛋白20g/L，胆固醇12mol/L纤维蛋白原600mg/dl，血小板300109/L抗凝血酶III20mg/dl抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者有中心静脉导管者有血栓栓塞病史长期卧床,吴燕，胡伟新等，CNDT，20